Urolithiasis hos ældre

Prostatitis

Urolithiasis er en polyetiologisk sygdom.

De vigtigste årsager til urolithiasis er:

1. Overtrædelse af enzymdannelse (dannelsen af ​​sure ischeralphosphataser, oxidaser, transaminaser, alaninaspartattransferase) forstyrres.

2. Sygdomme i andre organer og systemer (sygdomme i mave-tarmkanalen, respiratoriske og kardiovaskulære systemer), der forværrer elektrolytforstyrrelsen i blodet og urinen.

3. Overtrædelse af urodynamik på ethvert niveau i urinvejen.

5. Manglen på vitaminerne A, O, B6, som forårsager udvaskning af calcium fra knoglerne og nedsat fosfor-calciumbalance.

6. Sygdomme i det endokrine system (primær hyperparathyroidisme, diabetes, involution af kønkirtlerne).

7. Overtrædelse af purinmetabolisme i kroppen.

8. Ubalanceret mad rig på purinbaser og urinsyre salte.

Alle disse grunde kan opdeles i tre hovedgrupper af faktorer, der bidrager til dannelsen af ​​sten hos ældre:

9. Tendens til hyppigere urinvejsinfektion.

10. Reduktion af motoraktivitet, hormonelle lidelser, der bidrager til knogleresorption og øget udskillelse af calcium i urinen.

Øget krystaluria (forekommer hos 35% af de ældre, mens i de unge er denne tal betydeligt lavere - 6%).

Stensammensætningen er normalt ikke afhængig af alder, men visse funktioner skal hævdes. Calciumoxalatsten og uratsten dominerer hos ældre patienter. I 85% af tilfældene blandes nyrernes og urinernes sten og blæren i sammensætning, indeholder salte af calcium, oxalsyre, urinsyre, fosfatsalte osv. Sten med monolitisk sammensætning findes kun i 15% af tilfældene.

Klinikken hos ældre er ofte uklar, smurt, og i 30% af stenene i nyrerne og urinledere hos ældre har ingen kliniske manifestationer, indtil der opstår komplikationer af urolithiasis. Blandt symptomerne på urolithiasis er et væsentligt sted besat af stenudvinding.

Urolithiasis ledsages af ekstremt smertefulde angreb af kolik (skarpe eller kedelige smerter i lumbalområdet), frygt for deres forventninger, dysuri, hæmaturi, pyuria og mange andre ubehagelige fornemmelser, som signifikant reducerer patienternes livskvalitet.

Ældre kolikforstyrrelser kan forværre sygdomsforløbet: koronar hjertesygdom, hypertension osv. Det fører ikke kun til handicap, men også til døden.

Komplet blodtal har ingen karakteristiske tegn. Ved urinprøver kan brud på urin-pH i den sure eller alkaliske side, friske røde blodlegemer eller hæmaturi, detekteres leukocyturi.

En værdifuld metode til diagnosticering af nyresten og urinledere er ultralyd. Denne metode giver dig mulighed for at diagnosticere sten af ​​nyrer og ureter af enhver sammensætning med en størrelse på op til 0,2 cm i diameter.

Røntgendiagnostiske metoder:

1. Undersøg radiografi af nyrer og blære

2.Excretory urography - denne metode giver dig mulighed for at genkende lokaliseringen af ​​stenen, dens form og størrelse, forholdet til bækkenbehandlingssystemet samt graden af ​​forringelse af urodynamik og nyrefunktion.

Isotopisk renografi og nyreskanning giver en stor mængde information; udover at diagnosticere nyrerne ved hjælp af dem kan man detektere obstruktiv urodynamik eller mangel på nyrefunktion; scanning giver information om antallet af fungerende parenchyma.

Instrumentale forskningsmetoder til diagnosticering af nyresten og urinledere hos ældre bør anvendes med stor forsigtighed. Og hvis du kan undgå dem, som cystoskopi eller kromocytoskopi, kan kateterisering af urineren eller nyresyglen forårsage yderligere komplikationer, der forværrer den ældre patientens tilstand (akut urinretention i nærvær af prostataadenom, yderligere infektion af urin med efterfølgende udvikling af purulent pyelonefrit eller sepsis).

Principperne for behandling af ældre og gamle patienter adskiller sig fra det tidspunkt, de blev behandlet, forholdene var ganske almindelige, da tidligere stadier af livet var blevet behandlet eller der opstod patologiske tilstande, der kunne påvirke lægens valg af behandlingstaktik, anæstesi, præoperativ forberedelse og postoperativ behandling betydeligt. og vigtigst af alt, prognosen for både selve sygdommen og mulige komplikationer.

Drogbehandling af urolithiasis er tæt forbundet med forebyggelse og metafylakse af nyresten og har følgende mål:

Virkning på smerte.

Virkning på urininfektion.

Forebyggelse af komplikationer og tilbagefald.

Oprettelse af evnen til at opløse eller aflade calculus.

Relief af renal kolik.

Behandling bør begynde med brug af antispasmodiske, smertestillende og beroligende midler. Her er det nødvendigt at blive styret af overholdelsen af ​​de højeste daglige doser.

Intramuskulær eller intravenøs - lytisk blanding:

8o1. Aparin 50% 2,0;

5o1. Rarauepsh 2% 2,0;

5o1. OptugoN 1% 1.0-2.0 eller baralgin 5.0 eller spasmalgon 5.0 (kombineret effekt).

I fravær eller manglende virkning kan narkotiske analgetika anvendes - promedol 1-2% 1.0, morfin% 1.0, omnopon 1% 1,0 intramuskulært eller intravenøst. Med disse fonders ineffektivitet eller af andre årsager, som forhindrer deres anvendelse, skal du anvende novokainisk blokade.

Du bør ikke overskride de højeste daglige doser af antispasmodik, smertestillende midler og sedativer i ældre, da dette kan forårsage nedsat motorfunktion af blæren, op til akut urinretention.

Oprettelse af evnen til at opløse eller udlade sten.

I forbindelse med de direkte årsager til stentdannelse - karakteristiske ændringer i urins sammensætning og fysisk-kemiske egenskaber - er der mulighed for at anvende hovedretningen til behandling og forebyggelse af stendannelse.

1. For at reducere koncentrationen i urinen af ​​krystaldannende forbindelser bør følgende anbefalinger anvendes:

a) Udtynding af urin ved at øge væskeindtaget

b) Reduktion i fødeindtagelse af fødevarer, der forårsager dannelse af sten;

c) virkninger på metaboliske processer i kroppen, der bidrager til udviklingen af ​​urolithiasis;

binding og inaktivering af stendannende stoffer i urinen med specielle præparater.

2. Reducer aggregeringsevnen af ​​urinindrykninger ved at øge koncentrationen af ​​forbindelser, der stabiliserer opløsningen i den.

3. Optimering af urin pH for at sikre den højeste opløselighed af stendannende forbindelser.

Forøgelse af opløseligheden af ​​urater opnås ved at øge pH, hvilket bør overstige 5,5.

Forøgelse af opløseligheden af ​​calciumoxalat kan opnås ved at skabe en balance mellem bindingsaktiviteten af ​​calcium og magnesiumoxalat og citrat, for hvilken pH-værdien skal overstige 6,0.

På dagen for at reducere dannelsen af ​​sten med en overvejelse af kaliumphosphat, bør pH ikke overstige 7,0, da udviklingen af ​​fosfatsten stiger med alkalisk urin - pH 7,0-7,8.

Fortynding af urin ved at øge væskeindtag er den vigtigste, mest enkle og universelle måde at forhindre stendannelse på, er obligatorisk i alle tilfælde af urolithiasis.

I de fleste tilfælde er det nødvendigt at opretholde en daglig diurese på 2,5 liter. Men hvis en stigning i diurese kan i et vist omfang bremse kamieobazovaiis, så er dette absolut ikke nok til at opløse de allerede dannede konkretioner. Hertil kommer, at for mange patienter med samtidig hjerte-kar-sygdomme er et sådant væskeindtag uacceptabelt.

At reducere forbruget af ikke-dannende stoffer og deres forstadier med mad opnås ved passende diætbegrænsninger, som obligatorisk som drikkeplan. Imidlertid er diætindgreb begrænset. Dette skyldes en række omstændigheder:

  1. For det første, når blandede sten er kostrestriktionerne for store;
  2. For det andet påvirker diætmetoder ikke kun urinsammensætningen, men ændrer også pH, hvilket kræver streng regulering, da overdrevne reaktionsskift ikke kun kan øge opløseligheden af ​​nogle stoffer, men også øge krystalliseringen af ​​andre;
  3. For det tredje er den forøgede strøm af ikke-dannende stoffer i urinen, selv om det tjener som en vigtig provokerende faktor, men det er ikke en nødvendig betingelse for stendannelse.

Produktionen af ​​stendannende stoffer med specifikke medicinske virkninger på metaboliske processer i kroppen undertrykkes succesfuldt med forskellige metaboliske lidelser. Med oxaluri viste sig høje doser pyridoxin at være meget effektive og for forstyrrelser af puriovoy metabolisme, der fører til deponering af urater, allopurinol, som effektivt reducerer hyperuricæmi og hyperuricuri, hæmmer dannelsen af ​​urinsyre.

Instrumentbehandling af nyresten og urinledere. Disse omfatter:

    1. Udvinding af sten. Uretera sløjret Dormia.
    2. Knusende sten i ureterlaseren eller hydraulisk stødbølge.

Psrkutannos fjernelse af sten og åben kirurgi.

Skal udelukkes fra kosten: mejeriprodukter (undtagen en begrænset mængde surmælk). Anbefal kød, fisk, melprodukter, vegetabilske olier. Nyttige kisseller og fødevarer, der regulerer tarmens funktion - "recuts, pinjekerner, svesker osv., Flyvende grøntsager, undtagen spinat, sorrel, salat

Kødprodukter (især bouillon, lever, nyrer, hjerner), sild, alkohol bør udelukkes fra mad. Det er nødvendigt at begrænse bælgfrugter - ærter, bønner, bønner; kaffe, chokolade, kakao. Anbefal brød, mejeriprodukter, yoghurt, kefir, tomater og andre grøntsager og frugter, især citrus. Af fedtet gives vegetabilsk præference.

Te, chokolade, salat, rabarber, spinat, stikkelsbær, gulerod, sukkerroer bør udelukkes fra kosten. Begræns brugen af ​​kartofler og tomater. Anbefal mejeriprodukter, sort brød, ærter, bønner, nødder

Mineralvand: Arz ni, Dolomitisk narzan, mineralvand i Kislovodsk, Zheleznovodka ska

Minerale oxer: "Essentuki * Nr. 4, 7," Slavyanovskaya "," Smirnovskaya "," Borzhom ", mineralvand i Zheleznovodsk

Mineralvand: Essentuki.N5 20, Nlfthusya, Mineralnye vody Pyatigorsk, Zheleznovodsk

For bedre udledning af små sten med ICD: cystenol, 10 dråber i sukker 30 minutter før måltider 3 gange om dagen

I ældre og senile alder erstattes en aktiv taktik, der ofte bruges hos unge patienter, af en aktiv ventende. På nuværende tidspunkt er det almindeligt accepteret: Asymptomatiske og ukomplicerede calyx sten og lige koral sten er underlagt overvågning, indikationer for intervention bestemmes kun af den åbenbare klinik for urolithiasis eller dens komplikationer.

I øjeblikket er den mindst traumatiske og mest almindelige metode til behandling af nyresten en fjern lithotripsy. Afvisningen af ​​forventet taktik og fjernt chokbølge-lithotripsy er kun berettiget i følgende situationer: manglende konservativ behandling i 2-4 uger, et uhåndterligt angreb af narkolik, et fald på mere end

30% nyrefunktion.

Kriterierne for et gunstigt resultat af lithotripsy er ikke kun fragmenteringen af ​​stenen, men også udledningen af ​​dets fragmenter. Nøglen til succesfuld migration af fragmenter er bevarelsen af ​​nyrefunktionen og urinynamikken i urinvejen, som ofte er nedsat hos ældre patienter. De mest karakteristiske komplikationer af fjernt lithotripsy er: distal obstruktion af urineren og renal kolik, aktivering af den kroniske inflammatoriske proces i renvæv. Renalkolik er en naturlig konsekvens af løsningen af ​​stenfragmenter efter lithotripsy, og det er i denne periode, at mobilisering af mange kropssystemer er nødvendig. Ældre og ældre mennesker kan opleve forværring af alvorlige samtidige sygdomme, primært hjerte-kar-sygdomme. Anvendes til eliminering af obstruktion og renal kolik, kan kateterisering af urinerne ikke altid anvendes hos ældre mænd på grund af prostata sygdomme.

Perkutan (perkutan) røntgenendoskopisk kirurgi anvendes til behandling af de mest komplekse tilfælde af urolithiasis: med fejl eller kliniske kontraindikationer for lithotripsy samt for uafhængig eller kombineret med lithotripsybehandling af store, flere sten, sten af ​​unormale, gentagne gange opererede nyrer og en enkelt nyre, bilaterale sten og også til fjernelse af koralsten.

Åben kirurgisk indgriben har ikke tabt sin kliniske betydning selv nu. På en planlagt måde er kirurgisk fjernelse af stenene primært indikeret i tilfælde af en tidligere mislykket fjernbetjent lithotripsy eller tilstedeværelsen af ​​kontraindikationer derpå og perkutan fjernelse af stenene. De mest alvorlige kliniske former for urolithiasis er koncentreret blandt denne gruppe af patienter: fuld koral sten med nedsat nyrefunktion; "Sekundære sten" kombineret med patologiske tilstande af nyrerne og det øvre urinveje (strenge, hydronephrosis, nefroptose osv.), Kronisk nyresvigt, hvor der sammen med fjernelse af sten er behov for rekonstruktiv plastikkirurgi akutte situationer forårsaget af obstruktiv purulent-destruktiv pyelonefritis.

I den postoperative periode er det i tillæg til megaforebyggelsen ifølge stenens kemiske sammensætning nødvendigt at behandle pyelonefrit og symptomatisk behandling med henblik på at korrigere hjerte-kar-systemet.

Urolithiasis hos ældre

Urolithiasis er en sygdom, der er kendetegnet ved aflejring af calculi i nyreskytten og urinvejen.

Urolithiasis hos ældre. Etiologi og patogenese.

Ved dannelsen af ​​nyresten er metaboliske forstyrrelser, urinvejsinfektioner, genetisk prædisponering, fodringsvaner (overdreven forbrug af animalsk protein, hypovitaminose), høj hårdhed af drikkevand, nogle lægemidler en stor rolle.

Den kolloidale balance i urinen forstyrres, en høj koncentration af salte fremkommer i urinen, og krystallisering af salte begynder, og stenstenen begynder.

Afsættelsen af ​​salte bidrager til produkterne af betændelse i slimhinderne i nyrens bækken - klumper af slim, pus, desquamated epithelium, blodpropper.

Med alderen øges antallet af risikofaktorer for urolithiasis (aldersrelaterede lidelser i urodynamik, metaboliske lidelser, infektioner i urinvejen).

Den kemiske sammensætning af calculus udsender: oxalater, urater, carbonater, fosfater og organiske sten. Ældre mennesker er mere tilbøjelige til at have blandede sten.

Klinisk billede.

Store sten, der ligger i bækkenet uden bevægelse, må ikke forstyrre patienten overhovedet eller virke sløv, langvarig smerte i lændehvirvelområdet.

Bevægelsen af ​​små sten forårsager angreb af skarp, smertefuld smerte i lænderegionen - nyrekolik. Renal kolik kommer pludselig op, smerter passerer langs urineren til blæren, lysken og kønsorganerne. Urinering er brudt. Ofte er der opkastning, blodtryk stiger eller pulsen sænker, kropstemperaturen kan stige, kuldegysninger vises. Der er et positivt symptom på Pasternack fra den berørte side. Et karakteristisk tegn på renal kolik er hæmaturi.

Smerter hos ældre og senile alder er mindre udtalt. Hvis sten klæber ureteren i lang tid, ophører smerten ikke, og hydronephrosis kan udvikle sig - urinforlængelse af nyrens bækken i tilfælde af problemer med urinudstrømning.

Sekundær pyelonefritis forener ofte urolithiasis.

Urolithiasis hos ældre. Behandling.

Rigelig, hyppigt drikker er foreskrevet. Udelukkede produkter indeholdende stoffer involveret i dannelse af sten, korrektion af urin pH.

For små sten, der ikke krænker urinstrømmen, er behandlingen rettet mod deres udvisning: vandbelastning, terpenergrupper (essentiel), antispasmodik (nej-spa, baralgin).

I urat-calculus bruges sten til at opløse sten (maghrom). Når stenstørrelsen er op til 25 mm i diameter, er det muligt at foretage en ultralyd perkutan afstand lithotripsy. Anvendelsen af ​​denne metode ved ældre og senil alder er begrænset på grund af tilstedeværelsen af ​​samtidig patologi.

Ved samtidig pyelonefritis er antibiotikabehandling ordineret.

Kirurgisk behandling er indiceret for komplikationer af urolithiasis. Består i operativ fjernelse af en sten.

Nødpleje for renal kolik:

1) at levere termiske procedurer - en varmt vandflaske, et varmt bad (en kontraindikation er tilstedeværelsen af ​​blod i urinen);

2) at komme ind i antispasmodiske og anæstetiske midler (2 ml 2%

papaverinopløsning, 5 ml baralgin, 20 dråber cysteral, 2 ml af en 0,2% opløsning af platyfillin);

3) i fravær af virkning, introducer 1-2 ml af en 2% opløsning af napromedol med 1 ml af en 0,1% opløsning af atropin;

4) at indlægge en patient på et urologisk eller kirurgisk hospital.

urolithiasis

Urolithiasis hos ældre

Årsagerne til sygdommen

Vigtigste symptomer og patogenese af sygdommen

Det mest fremtrædende symptom på urolithiasis er smerte. Det kan være som en dum træk, i nærværelse af en fast sten i nyrens bækken og skarpe skær, når du flytter sten langs uret. Tilstedeværelsen af ​​en lille mængde blod i urinen indikerer frigivelse af calculus fra nyrerne. Normalt ledsaget af alvorlig renal kolik og kræver øjeblikkelig lægehjælp. Men hos ældre mennesker kan smerte symptomet ikke være meget udtalt på grund af høj smerte tærskel eller nedsat transmission af nerveimpulser til cerebral cortex. Ledsagende symptomer er forhøjet kropstemperatur, et fald i mængden af ​​urin uden at reducere mængden af ​​væske, der indtages per dag, forhøjet blodtryk, svaghed og takykardi.

Det første angreb følges oftest af den anden og de efterfølgende, siden Dannelsen af ​​nyresten afhænger af personens livsstil. For at ordinere de korrekte lægemidler til behandling bestemmer lægen den kemiske sammensætning af sten og deres størrelse. Hos ældre og senile mennesker findes urater (uopløselige urinsyreforbindelser) og en blandet type sten (urater med oxalater, carbonater osv.) Oftest.

Metoder til diagnose af urolithiasis

Den mest informative metode til instrumentel diagnostik er computertomografi. Det giver dig mulighed for at bestemme den nøjagtige placering af sten, deres antal og størrelse. Disse oplysninger anvendes ved valg af behandlingstype - konservativ eller operativ.

Ultrasonografi bruges også til samme formål, men det er bedre at bekræfte diagnosen af ​​CT. For at bestemme sammensætningen af ​​stenene, udfør en biopsi.

Typer af behandling af urolithiasis

Hvis de opdagede sten i stor størrelse og deres antal er små, er de faste, må du ikke blokere urinvejen, så lægen kan beslutte at kirurgi er upassende. Foreskrevne lægemidler, der påvirker urin pH, fremsætter anbefalinger til udarbejdelse af en kost, og patienten fortsætter med at leve et normalt liv.

I tilstedeværelsen af ​​små og mellemstore sten i store mængder med truslen om frigivelse i urineren anbefales det at anvende ultralydknusning (ekstern shockwave lithotripsy) med efterfølgende ekstraktion af det opnåede sand på en naturlig måde under virkningen af ​​diuretiske præparater eller ved den operationelle metode (gennem urinrøret).

Når en stor sten overlapper urinvejen, er en nødsituation foreskrevet for at fjerne kalk fra nyren eller uretret.

Uanset tilgængeligheden af ​​kirurgi ordineres patienten et kursus af stoffer, der bidrager til opløsningen af ​​små nyresten; antiinflammatoriske lægemidler; stoffer, der forbedrer stofskiftet. Det anbefales også at drikke masser af væsker hele dagen, opgive dårlige vaner og holde en aktiv livsstil. Ældre patienter, der lider af hypertension, ordinerer medicin for at reducere trykket uden en diuretisk virkning.

Urolithiasis hos ældre. Er der vist en aktiv behandlingstaktik?

Resume. Vi overvejer gyldigheden af ​​aktiv kirurgisk taktik hos patienter med udsigt til kort levetid (Wakayama, Japan)

Ifølge prognoser forventes i verden en betydelig stigning i den ældre befolkning. Vækstraten kan stige fra 7,6% i 2010 til 18,3% i 2060 på baggrund af en stigning i befolkningen. Det stadige tempo i befolkningens aldring udgør en risiko for ophobning i befolkningen i en gruppe individer, der skaber alvorlige globale problemer af et generelt biologisk og socialt niveau. Lav social tilpasning, høj comorbiditet med kort levetid rejser mange spørgsmål. Først og fremmest på sundhedsområdet. Valget af behandlingstaktik, dets gennemførlighed og effektivitet er det mest akutte problem.

Blandt de tilknyttede sygdomme er urolithiasis en af ​​de ledende stillinger. En række faktorer fører til dens udvikling: hypercalciuri som følge af osteoporose, nedsat urodynamik, kroniske urinvejsinfektioner og lavt væskeindtag, hvilket betydeligt komplicerer behandlingen. Særligt akut er spørgsmålet, når man hjælper patienter med lave levealder i fremtiden. Ofte bliver dette det vigtigste punkt i beslutningen om behovet for radikal indgriben.

Det er velkendt, at den aktive fjernelse af sten fra urinsystemet reducerer risikoen for udvikling af samtidige infektioner, udviklingen af ​​den underliggende sygdom og bidrager også til øget immunitet.

Ikke desto mindre kræver spørgsmålet om gennemførligheden og fordelene ved at fjerne sten til patienter med dårligt livsudsigt egen videnskabelig dokumentation, da sådanne studier i dag er yderst utilstrækkelige. Forfatterne af undersøgelsen forsøgte at løse dette problem ved at sammenligne resultaterne af behandling af patienter med urolithiasis og en lille forudsagt levetid på en kirurgisk og konservativ måde. Undersøgelsen blev udført under ledelse af Shimpei Yamashita, Urologisk Institut, Wakayama Medical University (Urologisk Institut, Wakayama Medical University, Wakayama, Japan), Wakayama, Japan. Arbejdet blev offentliggjort i tidsskriftet "BMC Urology" ("Urologi") i 2017.

Til en objektiv vurdering af patientens generelle tilstand blev ECOG-skalaen (omfanget af den generelle fysiske tilstand og forventet forventet levetid), der blev udviklet af European Oncology Group, anvendt. Ifølge undersøgelsens forfattere bestod observationsgruppen af ​​74 patienter med konkrementer af de øvre sektioner af urinvejen, der blev tildelt 3-4. Gruppen af ​​ECOG og krævede aktiv behandling på grund af forværring af urolithiasis eller et angreb af renalkolik. Patienterne blev opdelt i to grupper: kirurgisk (n = 52 / 70,3%) og intensiv konservativ behandling (n = 22 / 29,7%). Gennemsnitsalderen for patienter var 82 år, kvinder - 68,9%. Den gennemsnitlige stenstørrelse nåede 11,5 mm. I den kirurgiske behandlingsgruppe blev hyppigheden af ​​perioperative komplikationer og varigheden af ​​den stenløse periode analyseret. En generel analyse i begge behandlingsgrupper foreslog bestemmelsen af ​​forudsigere, som påvirker den overordnede overlevelse, såvel som virkningen på overlevelse af tilstedeværelsen af ​​sten.

I den kirurgiske behandlingsgruppe var intervallet mellem den primære og den endelige intervention gennemsnitlig 41 dage (2-243 dage). I nærvær af akut pyelonefrit blev kirurgisk behandling udført efter eliminering af akutte hændelser. Akut pyelonefrit og sten på den ene side blev hyppigere observeret i gruppen af ​​konservativ behandling sammenlignet med operationen (henholdsvis p = 0,09 og p = 0,09). I den kirurgiske behandlingsgruppe blev chokbølgetototripsy udført i 6 retrograd ureteroskopi i 39 perkutan nephrolithotomi hos 6 patienter. I et tilfælde blev nephrectomy udnyttet.

Ifølge undersøgelsesforfatterne døde 9 (12,2%) patienter i observationstiden (median 23 måneder, interval: 1-78 måneder) i begge grupper af urolithiasis, pyelonefrit og nyresvigt, og 17 (23,0%) døde fra andre grunde. De toårige overlevelsesrate i den kirurgiske og konservative behandlingsgruppe var henholdsvis 88,0 og 38,4% (s

Behandling af urolithiasis hos ældre patienter

Urolithiasis (ICD), eller urolithiasis, er en sygdom, hvis ætiologi stadig er uforklarlig. Dens udbredelse er meget lettere af forholdene i det moderne liv. Hypodynamier, underernæring, reducerede immunologiske parametre i kroppen er de risikofaktorer, der fører til nedsat calcium-fosformetabolisme, en af ​​bestanddelene i stendannelsesprocessen. Forøgelsen af ​​befolkningernes forventede levetid har udvidet aldersgruppen for urolithiasis.

Tilstedeværelsen af ​​denne sygdom, ikke kun for folk i den mest arbejdende alder, men også for ældre mennesker, en politiologisk karakter, mangler radikale behandlingsmetoder tyder på det utrolige relevans af dette problem.

I højt udviklede lande lider 4-5% af den voksne befolkning af urolithiasis, og for meget urinudskillelse af uratsalte og oxalat er endnu mere almindeligt. Desværre forbliver hyppigheden af ​​tilbagefald høj og når 50-60% i de første 5 år efter operationen (Lopatkin N.A., Tiktinsky O.L., Williams R.).

På grund af det ringe antal publikationer er funktionerne i ICD hos ældre patienter ikke tilstrækkeligt reflekteret i litteraturen.

Det er interessant at studere problemet med urat nephrolithiasis på grund af tilstedeværelsen af ​​en række faktorer, der bidrager til forekomsten af ​​denne form for sygdommen hos ældre. Disse faktorer omfatter stigningen i forventet levetid, fysisk inaktivitet, øget anvendelse af proteinprodukter og alkohol, øget psykosensiel stress samt brug af visse lægemidler.

Undersøgelsen af ​​de særlige egenskaber ved urolithiasis viste, at forekomsten af ​​ICD i geriatrisk praksis er 0,1-2,0 / 1000 personer i alderen 60-69 år; 1,1 / 1000 - efter 70 år sammenlignet med yngre patienter; 2,3 / 1000 i en alder af 30-59 år.

Undersøgelsen af ​​de funktionelle parametre for aktiviteterne i forskellige organer og systemer i ICD er ikke kun videnskabelig, men også af stor praktisk interesse. Således viste analysen af ​​den 24-timers del af urinen ifølge D. Gentle flere forskelle i den geriatriske gruppe og hos yngre patienter. Kreatininclearance var lavere, og plasma-kreatininniveauerne var højere hos ældre patienter. Forskelle i forekomsten af ​​kronisk nyresvigt (CRF) blev imidlertid ikke fundet. I begge grupper var niveauet af tilbagefald også det samme (721 patienter blev analyseret, med en gennemsnitlig alder på 71 år). Hos 63% af de ældre patienter forekom forskellige metaboliske lidelser. Ca. 29% af patienterne havde hypocytituria på grund af fysiologisk metabolisk acidose, som udvikles som følge af aldersrelateret nedgang i nyrefunktionen.

Stensammensætningen er normalt ikke afhængig af alder, men visse funktioner bør noteres. Calciumoxalatstener domineret hos geriatriske patienter (84% hos ældre, 74% hos yngre patienter). Ældre mennesker havde et højere niveau af uratsten (11% mod 5%).

Uronsyre niveauer varieret med køn og alder. Således var forekomsten af ​​gigt fra 0,2 til 0,35 tilfælde pr. 1000 patienter og forøget med alderen. Ca. 10 til 20% af patienterne med gigtartrit lider af urat urolithiasis, mens 40% af patienter med uratlidthiasis har en chance i fremtiden til at udvikle arthritis.

En urin-pH på under 5,5 kan være vigtigere ved bestemmelse af uratdannelse end hyperuricuri og hyperuricæmi samt anamnestiske oplysninger om gigt.

Genetiske faktorer, kronisk parathyreoideastimulering, langvarig brug af thiazider eller lithiumpræparater sammen med vitamin D-mangel kan indlede udviklingen af ​​hyperparathyroidisme (GPT).

Tydelige metaboliske forstyrrelser blev observeret hos ældre patienter sammenlignet med den yngre gruppe. Det gennemsnitlige niveau af parathyroidhormon steg signifikant med alderen, og niveauet 1,25-hydroxyvitamin D i plasma blev reduceret. Alvorlig vitamin D-mangel og som følge heraf var sekundært GPT ret almindeligt hos ældre.

Den toksiske virkning af parathyroidhormon på nyrerne er almindeligt kendt, den øgede mængde i blodet fører til udtalte dystrofiske og undertiden nekrobiotiske ændringer i nyretubuli.

Ældre patienter er mest modtagelige ikke blot for sygdomme i knogler og led (osteomyelitis, artrose, etc.), men også til skader. Et af manifestationerne af disse processer er hypercalciuri. Forøget calcium udskillelse fremmes også ved langvarig adynamia forbundet med knogleskelet sygdom, især med traumer. Det kliniske forløb af urolithiasis i hypercalciuri er normalt mere alvorlig. Der er en reel link hypercalcemia og infektion og følgelig pyelonefritis. Derudover øges forekomsten af ​​sygdommen med 3,5 gange. Også kendetegnet ved en stor prædisponering af sådanne patienter til udvikling af koral nephrolithiasis og bilateral nyreskade.

Hos patienter med primær GPT diagnostiseres urat urolithiasis oftere. Behandling af primær GPT - kirurgisk. Ældre patienter tolererer normalt en sådan behandling. Niveauet af hypercalcæmi som følge af operationen normaliserer hurtigt.

Det skal således bemærkes tre hovedfaktorer, der bidrager til dannelsen af ​​sten hos ældre:

- tendens til hyppigere infektion i urinvejen

- fald i motoraktivitet, hormonforstyrrelser, bidrag til knogleresorption og øget udskillelse af calcium i urinen;

? øget krystaluria, som forekommer hos 35% af de ældre, mens den hos unge er betydeligt lavere - 6%. Krænkelse af urinudstrømning er forbundet med inflammatorisk proces og stendannelse. Det kan forårsages ikke kun af en forandring i den øvre urinvej, men også af en stigning i prostata-kirtlen (godartet hyperplasi, prostatakræft).

Arten af ​​de kliniske manifestationer af ICD hos ældre patienter adskiller sig ikke fra dets symptomer hos yngre patienter. De første symptomer på sygdommen hos ældre vises dog senere end hos de unge. Blandt symptomerne på ICD er et væsentligt sted besat af stenemission. På grund af de urodynamiske ændringer kan den hyppige tilstedeværelse af infrarisk obstruktion forstyrre processen med stenfrigivelse hos ældre patienter.

I det kliniske forløb af spontan kamnevydeleniya kan opdeles i to perioder. Den første er, at ICD hos sådanne patienter ikke er kompliceret af pyelonefrit, langvarige tilbagemeldinger er karakteristiske. Renalkolik fører som regel til en uafhængig udledning af stenen. Med udseendet af tegn på beregnede pyelonefritis begynder den anden periode. Med fortsat kamnevydeleniya (eller fraværet af selvudladning af sten), 1-2 år efter forekomsten af ​​pyelonefritis, begynder sten at vokse i nyrerne og / eller urinerne, som i størrelse ikke kan bevæge sig alene. Ofte tager sygdommen et mere alvorligt kursus, som et resultat af hvilken en korallignende nephrolithiasis kan udvikle sig.

Principperne for behandling af patienter i den geriatriske gruppe er forskellige, idet de på det tidspunkt, hvor de går til en læge, er forholdene ganske almindelige, da der i de foregående stadier af livet var behandlinger eller patologiske tilstande, der kunne påvirke valget af behandlingstaktik, arten af ​​anæstesi, præoperativ forberedelse og postoperativ ledelse, og vigtigst af alt - på prognosen for både selve sygdommen og mulige komplikationer.

Indtil 1980 var den eneste behandling åben kirurgi. Den høje invasivitet, palliative karakter og undertiden lav effektivitet tjente imidlertid som et incitament til at søge fundamentalt nye tilgange til behandling af denne sygdom. Fjernelektrohydraulisk lithotripsy optog i dag et førende sted i behandlingen af ​​ICD hos 80-90% af patienterne. Åben drift udgør kun 10-15%.

Yderligere fremskridt i behandlingen af ​​ICD var indførelsen i praksis med minimalt invasive endoskopiske metoder, der i en række tilfælde var et pålideligt alternativ til resten af ​​moderne behandlingsmetoder.

I modsætning til yngre patienter kan patienter, der er 60-65 år gamle, ganske ofte være det første og til tider eneste symptom, der kan være en sten i blæren, som i nogle lande i verden er fastsat til 1 pr. 100.000 indbyggere. En grundig historie og undersøgelse gør det som regel let at bestemme årsagen til sådanne sten. I modsætning til den unge alder kan de kliniske manifestationer af sten i ældre ikke være så åbenbare.

Cystolithotripsy - elektrohydraulisk og derefter mekanisk - i mange år blev guldstandarden i urologi. Idéerne bag udviklingen af ​​det indenlandske cystolithotripsyapparat Urat-1 vendte tilbage til verden i 1980 med en stor begivenhed, der revolutionerede tilgangen til behandling af ICD i de næste 25 år. Med hensyn til blærestener finder fjernt lithotripsy (DLT) imidlertid ikke korrekt anvendelse, især i den ældre aldersgruppe af patienter, da urologer ofte er nødt til at stå over for umuligheden (tidligere implantation af phalloprosteser, urethrale stents af visse strukturer, ledblærefinktere, samtidig godartet hyperplasi eller prostatacancer) eller risikoen for at udføre (enkelt nyre, kronisk urinretention, kronisk pyelonefrit og kronisk nyresvigt, nterkurrentnye sygdom) mekanisk litotripsi. Desuden opfylder disse metoder ikke principperne for moderne urologi om ønsket om at anvende minimalt invasive, sikre og effektive metoder til bagning.

I de seneste år er fjernbetjening af shockwave lithotripsy (ESWL) af blæresten blevet mere og mere almindeligt. Blære sten tjener generelt som en næsten ideel model af chokbølge-lithotripsy: tilgængelighed på grund af lavvandet beregning, ingen indbyrdes placering af andre organer og en stor mængde blødt væv under chokbølgen, muligheden for konstant visuel overvågning af knusningsprocessen med ultralydstyring på stenen, et lille antal komplikationer. Ved en sådan kombineret fremgangsmåde udføres cystolitolapaxi enten umiddelbart efter ESWL under en bedøvelse af anæstesi, eller oftere udskydes endoskopisk stadium i 2-4 dage. Begge tilgange har fordele og ulemper. Med et samtidig behandlingsregime er der ikke behov for nybedøvelse og behovet for et kateter til at dræne blæren, men samtidig øges risikoen for komplikationer forbundet med lithotripsy. Normalt gik op til 80% af patienterne sammen med evakueringen af ​​stenfragmenter endoskopisk eliminering af infravesikal obstruktion - transurethral resektion af prostata.

Behandlingstaktikken hos patienter, der har sten i den øvre urinvej, har også sine egne egenskaber. Først og fremmest skyldes sygdommens varighed, et fald i kroppens funktionelle reserver som helhed og især nyrefunktioner, den hurtige udvikling af akut pyelonefritis, der ofte tager et malignt kursus med dannelsen af ​​destruktive former, tilstedeværelsen af ​​samtidige sygdomme, herunder kræft. Det er nødvendigt at tage hensyn til et sådant demografisk kriterium som det kommende livs periode.

I øjeblikket er mulighederne for anvendelse af ESWL hos patienter med cyster og nyretumorer, mavesår og duodenalsår, forstyrrelser i hæmokoagulationssystemet med overvægt og selv i så vanskelige situationer i øjeblikket med introduktionen af ​​lithotriptere af den nye generation, forbedring af den endoskopiske teknik og fremskridt i anæstesiologi. som tilstedeværelsen af ​​en pacemaker og små aneurysmer i abdominal aorta og nyrearterien.

Aktiv taktik, der ofte bruges til unge patienter, giver mulighed for aktiv ventetid. Når patienten og lægen ikke domineres af mulige begrænsninger i udøvelsen af ​​faglige opgaver (piloter, astronauter, sejlere i ubåden og overfladens flåde, ekstreme erhverv), er det tilladt ikke at skynde sig med selv de mest moderne teknologier for at nå målet om at slippe af med patienten fra stenen. I øjeblikket er det almindeligt accepteret, at asymptomatiske og ukomplicerede calyxsten og lige koralsten skal overvåges, idet indikationerne for intervention kun bestemmes af det åbenbare kliniske billede af urolithiasis eller dets komplikationer.

Med ureterale sten såvel som med problemet med "stien", der er dannet efter lithotripsy, er behandlingstaktikken ikke signifikant forskellig hos patienter i begge aldersgrupper. For sten i den proximale ureter vurderer de fleste forfattere ESWL som en førstelinie behandlingsmetode. Efter at have nået den tilsyneladende partielle desintegration af stenen, anvendes en anden session. Denne fremgangsmåde sikrer ødelæggelse og eliminering af 60 til 80% sten. Med ineffektiviteten af ​​ESD hos ældre udvides indikationerne for ureterolithotomi som en mere pålidelig metode med et lavere komplikationsniveau end transurethral retrograd ureterolithotripsy eller perkutan nephrostomi og antegrade ureteroscopi.

Når stenene i den nedre tredjedel af urinlægen også skal tage højde for en række forhold af en alderstype. Først og fremmest går op til 60-65% af små, op til 5-6 mm i diameter, selv uden brug af konservativ terapi. Afvisningen af ​​forventet taktik og udnævnelsen af ​​ESWL er berettiget i følgende situationer: manglende konservativ behandling i 2-4 uger, et uhåndterligt angreb af renal kolik, en enkelt nyre, et fald i nyrefunktionen med mere end 30%.

Når en "stenvej" dannes, vises en session på det præsenterende fragment. Ved lokaliseringen af ​​stenen i blæren før blæren gives fortrinsret til lithotriptorer med et ultralydstyringssystem, som muliggør visuel styring af hele knusningsprocessen.

Spørgsmålet om brugen af ​​endoskopiske behandlingsmetoder i den ældre aldersgruppe er tvetydigt løst. Dette forklares af behovet for generel eller epidural (spinal) anæstesi, samtidig blæreobstruktion, svækket elasticitet i vaskulærvæggen og uretret og ændringer i hæmokoagulationssystemet. Indførelsen af ​​de seneste minikoper i de sidste fem år med den mindste størrelse fra 4,8 til 7,5 F og en arbejdskanal fra 3,3 til 3,6 F samt oprettelsen af ​​laserteknologier og først og fremmest holmiumlaser giver nu direkte mulighed for ureteroskopi uden behov for forudgående udvidelse af det intramurale ureter med et højt slutresultat (95-97%), selv med meget stærke sten, som er cystin- og calciumoxalatmonohydratsten.

Med akut pyelonefritis udvides indikationerne for åben kirurgi. I tilfælde af udvikling af de første tegn på destruktiv pyelonefritis er en to-trins taktik berettiget. Ældre patienter lettere tolerere perkutan nephrostomi, der oprindeligt blev udført, og spørgsmålet om den yderligere stenfjernelsesoperation hører til tidspunktet for forbedring af den generelle tilstand.

Den uundgåelige konsekvens af enhver behandling er komplikationer, som kan forbindes både direkte med den anvendte metode og med den ukorrekte bestemmelse af indikationer, utilstrækkelig og unormal foreskrivelse af yderligere foranstaltninger, der især har til formål at eliminere obstruktion, pyelonefrit osv. Komplikationer kan ledsage lithotripsy selv eller udvikle sig på lang sigt. Så, stadig ikke fundet bekræftelse af det mulige forhold mellem forekomsten af ​​arteriel hypertension eller dens progression med behandlingen ved hjælp af ESDF. Blandt andre komplikationer forårsaget af chokbølgens direkte påvirkning, har nyreskade, hæmaturi, hudpetechiae, smerte og ekstralangskader (lever, tarm, lunge) klinisk betydning. Niveauet af komplikationer, ifølge mange forfattere, korrelerer direkte med alderen. Traume til nyren varierer fra mild kontusion til store subkapsulære og perirenale hæmatomer. Risikogruppen omfatter patienter med aterosklerose, indledende arteriel hypertension, koagulopati, ved anvendelse af antikoagulanter, overvægt, diabetes, IHD. Mange små og svage symptomer hæmatomer behandles konservativt og forsvinder inden for 2-3 måneder.

Indikationerne for ESD hos patienter over 60 år er bestemt strengt individuelt under hensyntagen til stenstørrelser på op til 1,5-2,0 cm; Stenens beliggenhed og form tilbagevendende eller primær karakter af nefrolithiasis graden af ​​forstyrrelse af urodynamik i både den øvre og den nedre urinvej; varigheden og aktiviteten af ​​samtidig pyelonefritis den funktionelle tilstand af renal parenchyma; associerede sygdomme og alvorligheden af ​​deres forekomst (koronararteriesygdom, hypertension, vaskulær aterosklerose, diabetes osv.).

Ved bestemmelse af indikationerne for en ESWL af sten 1,5-2,0 cm i størrelse tages der hensyn til stenens størrelse og dets placering i bæger- og bækkensystemet, da dette bestemmer muligheden for at blive dannet som en "stenvej" efter interventionen, hvilket er særligt vigtigt med den tilbagevendende karakter af nefrolithiasis aldersrelaterede ændringer i motiliteten i den øvre og nedre urinvej, og postoperative cicatricial ændringer. Tilstedeværelsen af ​​en patient med BPH antyder vanskelighederne ved både den præoperative dræning af den øvre urinveje og muligheden for udledning af fragmenter i den postoperative periode. Af samme årsager er det nødvendigt at tage hensyn til tilstedeværelsen i patientens historie af kirurgiske indgreb på bækkenorganerne.

I gruppen af ​​ældre patienter er dannelsen af ​​subkapsulære hæmatomer oftest bemærket. Hovedrollen i forekomsten af ​​hæmatomer spilles af pyelonefritis, den indledende tilstand af nyrene parenchyma og ledsagende sygdomme. Derfor kræves omhyggeligt forberedelse i den præoperative periode: behandling af pyelonefritis, korrektion af blodtryksindikatorer, behandling af koronararteriesygdom, kompensation af diabetes osv.

Fraværet af en udpræget klinisk manifestation af den inflammatoriske proces hos disse patienter kræver nøje observation i den postoperative periode. Evaluering af det kliniske billede, blod og urintest, ultralyd og røntgenundersøgelser samt tilstrækkelig dræning i den postoperative periode vil undgå obstruktiv komplikationer af ESDF.

I forbindelse med den palliative karakter af kirurgisk behandling af ICD, det være sig en åben operation eller ESWL, brugen af ​​behandlingsmetoder, der undertrykker stendannelsesprocessen og i nogle tilfælde påvirker den allerede dannede sten, er relevant.

Baseret på tre direkte årsager til stendannelse, der består i ændringer i urins sammensætning og fysisk-kemiske egenskaber, er det muligt at anvende hovedretningen i behandling og forebyggelse af stendannelse.

- Reduktion af koncentrationen i urinen af ​​krystaldannende forbindelser:

- fortynding af urin ved at øge væskeindtag

- fald i forbruget med mad af de produkter, der fremkalder

- Virkninger på metaboliske processer i kroppen, der bidrager til udviklingen af ​​urolithiasis

- binding og inaktivering af stendannende stoffer i urinen ved indgivelse af særlige præparater.

- Reduktion af aggregationsevnen af ​​urinbestanddele ved at øge koncentrationen af ​​forbindelser, der stabiliserer opløsningen i den.

- Optimering af urin-pH for at sikre størst mulig opløselighed af stendannende forbindelser: - Forøget uratopløselighed på grund af en stigning i pH, som bør overstige 5,5; ? øge opløseligheden af ​​calciumoxalat ved at skabe en balance mellem bindingsaktiviteten for calcium og magnesiumoxalat og citrat, for hvilken pH-værdien skal overstige 6,0;

- reduktion af dannelsen af ​​sten med en dominans af fosforsyre kalium; PH bør ikke overstige 7,0, da udviklingen af ​​fosfatsten stiger med alkalisk urin - pH 7,0-7,8.

Fortynding af urin ved at øge væskeindtag er den vigtigste, mest simple og universelle måde at forhindre stendannelse på, som er obligatorisk for ICD. I de fleste tilfælde er det nødvendigt at opretholde en daglig diurese på 2,5 liter. Men hvis en stigning i diurese kan formindske stendannelsen i et vist omfang, er dette absolut ikke nok til at opløse de allerede dannede beregninger. Hertil kommer, at for mange patienter med samtidig hjerte-kar-sygdomme er et sådant væskeindtag uacceptabelt. At reducere forbruget af stendannende stoffer og deres forgængere med mad opnås ved at observere passende diætbegrænsninger, som anses for at være obligatoriske som drikkeplan. Imidlertid er diætindgreb begrænset. Dette skyldes en række omstændigheder: For det første, i meget hyppige tilfælde af blandede sten, bliver kostbegrænsningerne for bred; For det andet påvirker diætmetoder ikke kun urinsammensætningen, men ændrer også pH, hvilket kræver streng regulering, da overdrevne reaktionsskift ikke kun kan øge opløseligheden af ​​nogle stoffer, men også øge krystalliseringen af ​​andre; For det tredje, et øget indtag af stendannende stoffer i urinen, selv om det tjener som en vigtig provokerende faktor, men det er ikke en uundværlig betingelse for stendannelse.

Undertrykkelse af produktion af stendannende stoffer gennem specifikke lægemiddelvirkninger på metaboliske processer i kroppen anvendes med succes til forskellige metaboliske lidelser. En meget effektiv måde at undertrykke aflejringer af sten er bindende og inaktivering af stendannende stoffer i urinen, der primært vedrører ioniseret calcium.

Et fald i aktiviteten af ​​aggregeringsprocesser i urinen kan opnås ved at øge stabilisatorer i den, især citrat, som er i stand til at inhibere krystaldannelse og derved stabilisere opløsningen.

Et fald i urinsyrhed med en pH-værdi på 6,6-6,8 giver en stigning i opløseligheden af ​​det største antal stendannende forbindelser. Dette øger opløseligheden af ​​urater, blandede uratoxalater (med den bedste virkning med oxalatindhold på op til 25%), oxalater og calcinater, hydroxyapatitter og nogle andre fosfater. Den enkleste måde at alkalisere urin på er at tage salte af hydroxycarbonat (bicarbonat, bicarbonat). Denne vej er imidlertid ikke altid effektiv på grund af, at for at opnå betydelige ændringer i urin-pH er det nødvendigt at anvende sådanne doser bicarbonater, som er forbundet med muligheden for forstyrrelser af syre-basebalancen i kroppen samt brutto ændringer i koncentrationen af ​​kalium og natrium i urinen.

Mere kontrollerede ændringer i urinets pH, der ikke er forbundet med forstyrrelser i syre-basebalancen i kroppen som helhed, kan opnås ved anvendelse af organiske syrer, der metaboliseres aktivt i kroppen og deres salte. Blandt disse syrer er citronsyre af største interesse.

Således er citrater, der påvirker de forskellige mekanismer for stendannelse, i sidste ende effektive til behandling og forebyggelse af urat, calcinat, oxalat og i nogle tilfælde fosfat og blandet urat-oxalatstendannelse.

Kilde: Kliniske retningslinjer for urologi s. 376-383