Morfologisk klassifikation af kronisk glomerulonephritis

Sygdom

På trods af den store betydning af det kliniske billede af kronisk glomerulonefritis, er det nu almindelig anerkendt over hele verden, at en histologisk undersøgelse af renal biopsi er nødvendig med formuleringen af ​​en morfologisk diagnose, som gør det muligt at vælge en passende behandlingsstrategi og bestemme prognosen for sygdommen.

Morfologiske varianter af glomerulonefritis (ifølge VV Serov et al.):

1) Diffus proliferativ (eksudativ proliferativ).

Mikroskopisk undersøgelse i nyreglomeruli afslører en overflod af kapillærer, infiltration med neutrofiler og proliferation af mesangium og endotelceller. Denne morfologiske variant er karakteristisk for akut glomerulonephritis med akut-nefritisk syndrom.

2) Lipoid nefrose (minimale ændringer).

Det er mere almindeligt hos børn ("idiopatisk nefrotisk syndrom hos børn"). Morfologiske ændringer registreres kun ved elektronmikroskopi. Der er forsvinden af ​​små processer af podocytter og dystrofiske ændringer i nephrocytter. Klinisk manifesteret nefrotisk syndrom.

3) Fokal segmentel glomerulosklerose.

Manifestes af en kombination af berørte og uændrede renale glomeruli med en overvejende lokalisering af processen i juxtamedullary glomeruli. De observeres segmental sclerose og hyalinose af vaskulære sløjfer med aflejring af lipider. Nefrotisk syndrom og arteriel hypertension kommer frem i klinikken.

Det er mere almindeligt hos voksne ("voksne idiopatisk nefrotisk syndrom"). Manifestes ved en fortykkelse af basalmembranen i de glomerulære kapillærer med dannelsen af ​​subepiteliale fremspring omkring forekomsterne af immunkomplekser. Det manifesterer sig som et isoleret urin eller nefrotisk syndrom.

Spredning af mesangiocytter og sklerose af glomerulus vaskulære sløjfer, degeneration og atrofi af tubulære nephrocytter og stromal sclerose observeres.

Det er præget af proliferationen af ​​mesangiumceller, infiltration med monocytter og opdeling af klementmembranen i glomerulære kapillærer. Kan manifesteres som isolerede urinblære, hæmaturiske eller nefrotiske syndromer.

b) Mesangiokapillær (membranproliferativ).

Det er kendetegnet ved proliferationen af ​​mesangiocytter, udvidelsen af ​​mesangiumet på grund af matrixen, fortykkelse af kapillærbundens membran og deres hærdning. Klinisk manifesteret akut nefritisk, nefrotisk eller hypertensive syndrom.

6) ekstrakapillær proliferativ

For ekstrakipillyarnogo glomerulonephritis kendetegnet ved glomerulær renal nephrocytes proliferation, hvilket fører til kompression og perforering af den kapillære basalmembran i et udbytte af fibrin i hulrummet glomerulære kapsel. Disse ændringer i glomeruli kombineres med dystrofi og atrofi af nephrocyterne af tubuli og vaskulær sclerose og stroma. Manifestation af nefrotisk syndrom og arteriel hypertension.

Fibroplastisk glomerulonefritis er den sidste fase i udvikling af mange typer glomerulonefritis. Der er sklerose af de vaskulære loops og stroma, degeneration og atrofi af glomeruli og nyretubuli. Karakteriseret af nefrotisk syndrom og tegn på kronisk nyresvigt.

Morfologien af ​​kronisk glomerulonephritis

Der er ingen enkelt morfologisk ækvivalent af sygdommen. Baseret på en kompleks morfologisk undersøgelse af renvævet er der adskilt adskillige typer (former), som hver især er relativt uafhængige, med undtagelse af fibroplastisk GN og sekundær krøllet nyre, der fuldender udviklingen af ​​enhver form for kronisk GN.

"Mesangial glomerulonefritis". Denne gruppe indbefatter typer (former) ens i morfogenese; deres forekomst er forbundet med depositionen af ​​IC i mesangiumet og under endometret af de glomerulære kapillærer og reaktionen primært af mesangiumet til disse aflejringer. Klinisk er denne gruppe heterogen, dog baseret på kliniske data og laboratoriedata, og resultaterne af morfologiske undersøgelser, herunder lysoptiske, immunhistokemiske og elektronmikroskopiske, relativt stabile varianter adskilles deri. Deres almindelige morfologiske egenskaber er udvidelsen af ​​mesangiumet i glomerulus vaskulære bund, proliferationen af ​​mesangialceller, akkumuleringen af ​​mesangialmatrixen. Ændringer i væggene af kapillærerne forårsaget ikke blot ved aflejring af immunglobulin endotel men mesangial indskydning og som er repræsenteret udsættelsesprocesser mesangiale celler og mesangial matrixmateriale til periferien af ​​kapillære loops, hvilket skaber en lys optisk eller spaltning fænomen bypass BM glomerulære kapillærer. Af arten og sværhedsgraden af ​​ændringer i mesangium og væggene i kapillærerne er mesangial TH opdelt i mesangioproliferative, mesangiokapillære og lobulære varianter.

Mesangioproliferativ HH er karakteriseret ved ekspansion af mesangium, der primært er associeret med proliferationen af ​​mesangialceller. Det ledsages af fokalakkumulering af mesangialmatrixen, fokal fortykning og fordobling af BM i områderne af kapillærvæggen ved siden af ​​mesangiumet. Udvidelsen af ​​mesangiumet som et resultat af hyperplasi af mesangialcellerne og ophobningen af ​​membranlignende substans fører til udvidelsen af ​​den aksiale del af den vaskulære bundle, udvidelsen af ​​vaskulære lobuler. Diffus intrakapillærcelleproliferation suppleres med fibroplastiske ændringer: glomeruli erhverver et weblignende udseende, ofte forekommer synechia mellem kapillærerne og kapslen.

Immunohistokemi i væggene i kapillærerne og mesangium bestemmer aflejringen af ​​IgG-, IgA-komplement. Disse indskud er klumpede eller fokal-lineære. Elektronmikroskopisk undersøgelse af deponering af elektrontæt materiale findes i mesangiumet og under endotelet; mesangialceller er aktive, deres antal er forøget. Ændringer i endotelet og podocytterne har ingen karakteristiske træk.

Mesangioproliferativ glomerulonephritis, som manifesterer sig klinisk karakteriseret ved tilbagevendende hæmaturi og IgA aflejring til glomerulær mesangial kapillarrør, J. Berger isoleres i en relativ selvstændig form - IgA-nefropati, der blev kendt som Berger sygdom. Den immunohistokemiske undersøgelse af IgA-aflejringer kan være homogen, undertiden blid granulær eller blot ligesom. Elektronmikroskopi afslører aflejringen af ​​elektron-tætte materiale i mesangiet, som regel under BM, i det mindste inden mesangialmatricen, lejlighedsvis af kapillær sløjfer ved periferien, men den er sædvanligvis tættere på mesangiet. En stigning i mængden af ​​membranlignende materiale i mesangium, hyperplasi af mesangialcellerne er noteret.

Derudover adskiller mange forskere IgM nefropati i den mesangioproliferative glomerulonefritis-gruppe, da immunhistokemiske undersøgelser af IgM-aflejring i mesangium dominerer i forhold til IgG og C3. Prognosen hos patienter med denne form for læsion er mindre gunstig. Det morfologiske billede af mesangioproliferative glomerulonefritis kan også udvikle sig i en række sekundære nefropatier, især med Schönlein - Henoch purpura.

Mesangiocapillary (membranoproliferativ) GH - mesangial udførelsesform, sammen med markant proliferation af mesangialceller observeres ujævn diffus fortykkelse af de kapillære vægge. I CHIC-reaktionen og sølvdannelsen af ​​skiverne afsløres den diffuse bypass af kældermembranerne i de glomerulære kapillærer (figur 9.3), som tjener som et vigtigt diagnostisk træk ved denne HH-variant. Alle glomeruli er involveret i processen, de er forstørrede, det vaskulære bundt har en lobular struktur, kapillære huller er indsnævret, og polymorfonukleære leukocytter findes nogle gange i dem. Nogle gange er der halvmåne, synechia af vaskulære lobulaer med en glomerulær kapsel.

Når immunhistokemisk undersøgelse i glomerulus kapillarerne er forekomster af IgG og C3, undertiden IgM og IgA, fibrin. Kun C3 eller andre komplementkomponenter kan bestemmes. Immunoglobuliner og komplement distribueres i form af kranser eller bånd langs periferien af ​​kapillærer, nogle gange har form af granuler.

Baseret på elektronmikroskopisk undersøgelse blev tre typer mesangiokapillær TH identificeret. Den første er MCGN med subendotelial aflejringer af elektrontæt IC materiale. I sådanne tilfælde kombineres hyperplasi og interposition af mesangium med aflejringer af IC under endotelet, som bestemmer fænomenet bypasset af BM-kapillærer; Den faktiske BM i glomerulus kapillarerne ændres ikke (figur 9.4).

Den anden type er MCGN med tætte indskud, eller "en sygdom med tætte indskud", "en sygdom med tætte membraner". Deponeringer af elektrontæt materiale detekteres indenfor stærkt fortykkede lamina densa BM kapillarier; de optager hele tykkelsen af ​​lamina densa og kan spores gennem hele kildemembranen i alle kapillarer. Kun nogle gange kan disse aflejringer afbrydes, så mellem dem synlige områder af den normale membran. Sjældne aflejringer af elektrontæt materiale subepitelielt i form af "humps" og BM kapsler af glomeruli og tubuli. Mesangialcellefunktion hyperplasi er ikke så udtalt, mesangial indskydning afslører forgængelig, men ofte udvikler proliferation af glomerulære kapseldannelse celle fibroepithelial halvmåner. I den anden type MCGN er der ingen immunglobuliner og komplementkomponenter i sammensætningen af ​​intramembranaflejringer.

Den tredje type MCH minder om membranøst GN af den kendsgerning, at spredning af mesangialceller er lille, og med sølvdannelse af skiverne i individuelle segmenter er der karakteristiske "spines". Imidlertid er elektronmikroskopisk registrerede udskiftningsområder for BM-materialer, som ikke opfatter sølv, når imprægneringen af ​​ultratynde sektioner.

Klinisk er alle tre typer membranoproliferative GN identiske.

Lobular GN betragtes som en type mesangiokapillær. Det er karakteriseret ved udvidelsen af ​​mesangiumet i de centrale sektioner af glomerulus vaskulære lobula, som bestemmer dets lobede mønster på det lysoptiske niveau. På grund af udbredelsen af ​​mesangialceller skifter en udtalt stigning i mesangialmatrixen i midten af ​​loberne kapillære loops til periferien af ​​loberne, komprimering og indsnævring af kapillærlumenet, som bestemmer den tidlige hyalinose af de centera af de vaskulære lobes. Immunohistokemisk og elektronmikroskopisk i mesangiumet og under kapillærendotelet, er IR-aflejringer detekteret.

Med forskellige typer mesangial GN kræves ændringer i epitel af tubulerne - granulær, hyalindråb eller vakuolær dystrofi. I mesangioproliferativ GN er subatrofi af det rørformede epithel hyppigere bemærket; i mesangiokapillær og lobulær er der konstateret atrofi af tubulatet selv; deres BM er fortykket og forsvinder med tiden. Stroma af cortical og cerebrale afdelinger af nyrerne i mesangial GN er edematous, der er foci af sklerose; I mesangioproliferative og mesangiokapillære varianter er stromalsklerose mere udtalt og ledsages af fokal lymhohistiocytisk infiltration. I skibene - fænomenerne af plasmorragi. Hvis sygdommen ledsages af hypertension, så er der intimal vækst og tegn på vaskulær sklerose. Hvis patienter har proteinuria eller NS, er morfologiske ændringer af tubuli, stroma og kar karakteristiske for NS.

Nyrerne med mesangial GN, der dømmer deres tilstand ved orglet fjernet før transplantation, er normalt tætte, blegne, gule pletter er noteret i det kortikale lag, arterierne er godt konturerede.

Membranøs nefropati (MH) er en immunokompleks læsion af de renale glomeruli forårsaget af udseendet af gp330 antigenet (nogle gange et carcinoembryonisk antigen) på overfladen af ​​podocytbenene. Som et resultat dannes der forekomster af immunkomplekser in situ uden for vaskulærlaget, og den inflammatoriske reaktion i glomerulus udvikler sig ikke.

MH er beskrevet hos patienter med infektiøse og parasitære sygdomme: medfødt og sekundær syfilis, filariasis, malaria, schistosomiasis. Forekomsten af ​​MH er kendt under påvirkning af lægemidler indeholdende guld og kviksølv, såvel som parametadione, trimethadione, D-penicillamin. Alle glomeruli afslører en diffus fortykning af kapillærvæggene, hvis gaber er åbne, antallet af celler øges ikke, dog er der mulighed for lille mesangial celleproliferation, såvel som enkeltpolymorfonukleære leukocytter, et fald i antallet af celler i glomerulus. I glomeruli er der sklerose af individuelle kapillære sløjfer, deres enkelt synechia med glomerulus kapslen.

De vigtigste diagnostiske kriterier på det lysoptiske niveau er BM-kapillærernes "prikkede" og "rygsøjler", som afsløres i undersøgelsen af ​​tynde sektioner imprægneret med sølv ifølge Jones-Mowry (figur 9.5). I de tidlige stadier af sygdommen kan imidlertid "prikket" og "rygsøjlen" være fraværende. Senere stadier er kendetegnet ved "splittelse" og "fordobling" af kælderen membraner.

En immunhistokemisk undersøgelse i glomerulernes kapillarer detekterer IgG, IgA, IgM, C3 og fibrin. Den mest karakteristiske fiksering af IgG og C3; IgM er mindre almindeligt, endnu mindre - IgA og fibrin. Karakteristisk diffus granulær fordeling (figur 9.6) af immunoglobuliner og komplement. Foruden granulatet findes der undertiden en lineær fordeling af immunglobuliner, som er forbundet med en utilstrækkelig opløsning af optiske anordninger eller med massiviteten af ​​forekomster af immunoglobuliner, når granulaterne fusionerer med hinanden giver en lineær virkning af luminescens. Elektronmikroskopisk undersøgelse fjerner tvivl om arten af ​​strukturelle forstyrrelser i sådanne observationer.

C3-fiksering er ikke så konstant og intens som IgG, hvilket forklares af eksistensen af ​​IgG-undergrupper, der ikke reparerer C3 eller fixer andre komponenter i komplementsystemet.

Ændringer opdaget ved elektronmikroskopisk undersøgelse i de glomerulære kapillærvægge, J. Churg og E. Grishman kaldte membrantransformation.

På samme tidspunkt bestemmes et elektron-tæt materiale (immunohistokemisk svarende til immunoglobuliner og komplement), hvor adskilte klynger er adskilt fra hinanden ved fremspring af lamina densa mod epitelet, med det resultat at BM har form af en højderyg. I efterfølgende værker blev stadierne for udvikling af membranformet transformation identificeret, og deres dynamik blev sporet (figur 9.7). Flertallet af forskere taler om den første fase af membranformet transformation, når kapillarternes lys-optiske kældermembran ikke ændres, og elektronmikroskopisk på epitelsiden afslører granuler af elektrontæt materiale, der er godt adskilt fra lamina densa BM med et tyndt lag af lamina rara externa; celleproliferation er fraværende. Ændrer fokal, segmental. I den anden fase af den membranformede transformation findes en fortykning af kapillærvæggene lysoptisk med sølvplettering af tynde sektioner - "stiplede" BM og "spines", der strækker sig mod epitelet. Elektronmikroskopisk på epithelialsiden af ​​BM er et sæt aflejringer af elektrontæt materiale i form af granulater adskilt af fremspring af lamina densa BM granulerne af elektron-tæt materiale diffunderes fordelt gennem BM i alle kapillarer. Det tredie trin i membranformet transformation er lysoptisk præget af en udpræget diffus fortykning og ujævn farvning af væggene i glomerulære kapillærer. I en elektronmikroskopisk undersøgelse er indskud af elektrontæt materiale omgivet af BM-materiale, har en granulær struktur og lavere elektrondensitet end i første og anden fase. I den fjerde fase (sent) BM af ujævn tykkelse er kapillær lumen skærpet kraftigt. Elektronmikroskopisk i et kraftigt fortykket BM, findes hulrum med rester af tidligere deponeret elektron-tæt materiale. Immunofluorescens på dette stadium giver som regel negative resultater.

De første to stadier af membranøs transformation detekteres hos patienter i sygdommens 1-2 år. når de er mulige remission af NS på grund af regression af membranformet transformation. Den tredje fase af membranøs transformation observeres hos patienter i sygdommens 3-4 år, og den fjerde - i perioden fra 2 til 10 år af sygdommen og senere.

Ændringer i membranen i det glomerulære filter med membranøst GN er hovedårsagen til høj proteinuri. Det er imidlertid også forbundet med resorptiv insufficiens af tubuli og stroma. Morfologien af ​​dette svigt er udtrykt i hyalindråbe, hydropic og fedtdegeneration og atrofi af det rørformede epitel. Tubular atrofi udvikler sig som sygdommen skrider frem. I interstitium - fænomenet sklerose; Store celler med let skummende cytoplasma findes også her. Fartøjer i de tidlige stadier af sygdommen uden egenskaber; i senere stadier detekteres ændringer karakteristisk for arteriel hypertension.

Nyrer af patienter, der døde i de tidlige stadier af sygdommen, forstørret, bleg, glat. Efter flere års sygdom i tilfælde af nyresvigt er nyrerne af normal størrelse eller lidt reduceret, deres overflade er glat eller let granuleret, det kortikale lag er gul, plettet.

Lipoid nefrose. Udtrykket "lipidnefrose" har indført F. Munk for at henvise til betingelser, hvor lipider findes i patientens urin og tubulets epitel. Forfatteren mente, at ændringer i nyrerne er forbundet med generelle stofskifteforstyrrelser. F. Volhard og Th. Fahr har beskrevet "lipoid tubular degeneration" som en primær uafhængig sygdom.

Senere M. Lohlein og E. Bell associerede massiv proteinuri i lipidnefrose med skade på membranerne i glomerulære kapillærer. E. B. Bell i klassifikationen 1946 betegnet lipoidnefrose ved betegnelsen "membranøs glomerulonefritis". Dette fastslog stedet for lipoidnefrose i kronisk glomerulonefritis, som stadig vedvarer, på trods af at ideerne om lipoidnefrose er ændret signifikant gennem årene.

I lang tid blev udtrykkene "lipoidnefrose", "membranøs glomerulonefritis", "anden type nefritis" af A. Ellis, "nefrotisk syndrom", betragtet som synonymt. Takket være D. Jones 'arbejde, der anvendte sølvimprægnering af tynde snit af renalvæv hos patienter med NA, blev nefrotisk nefritis opdelt i flere former: minimal glomerulære forandringer, membranholdig GN og lobular GN. Navnet "lipoid nephrosis" er kun tilbage for at isolere en særlig patologi hos børn, der manifesteres af nefrotisk syndrom og minimale ændringer i glomeruli i nyrerne under en lys-optisk undersøgelse af nyresygdom (figur 9.8). Betegnelserne "lipoid nephrosis" og "minimal changes" er blevet anvendt ombytteligt.

Essensen af ​​"minimal ændringer" blev afsløret, da et elektronmikroskop blev brugt til at studere nyrebiopsier. Det blev konstateret, at podocytterne i lipidnefrose ændrer sig, hvor små processer fusionerer langs hele længden af ​​glomerulære kapillærer; BM forbliver normalt uændret. Disse fænomener J. Churg kaldte "fodprocesser type". Efter flere år af sygdommen er fokal fortykning af BM-kapillærer en stigning i mesangialmatrixen eller antallet af mesangialceller, der går i mindste ændringer. Hvis sygdommen fører til nyresvigt, findes fokal segmental sclerose af kapillærer i glomeruli. Nogle af disse observationer bør imidlertid tilsyneladende henføres til fokal segmentel glomerulær hyalinose.

En immunhistokemisk undersøgelse af renale biopsiprover med lipoid nefrose giver et negativt resultat og hjælper med at differentiere lipoidnefrose og andre typer af GN. Den endelige diagnose kan dog kun laves på baggrund af resultaterne af elektronmikroskopisk undersøgelse, da de indledende stadier af membranøs nefropati, FSGS, mesangioproliferativ glomerulonefritis, en sygdom med tynde membraner kan skjules under masken med minimale ændringer.

I epitelet af de proximale tubuli i nefrotisk fase detekteres birefringente lipider og granuler af resorberet protein. Over tid forsvinder lipider fra epitelet, der er tegn på tubulær atrofi, men atrofi er aldrig signifikant, og i de fleste tilfælde bevares rørene. Nyrernes interstitium er hævet, spredning af bindevæv, blandt hvilke skumceller er fundet, slutter sig til ødemet. Med et langt forløb af sygdommen fortykkes fartøjets intima.

Nyretypen i lipoid nephrose uden nyresvigt (død forekommer fra en vedhæftende infektion) er karakteristisk. De er forstørrede, meget blege, deres overflade er glat, vævet på snittet er hævet, hævet. I tilfælde af dødsfald ved nyresvigt er nyrerne en smule reduceret, gråfarvet, tæt, deres overflade er glat, gul snit er på skåret.

Fokal segmentel glomerulær sclerose (hyalinose) (FSGS). Resultaterne af undersøgelsen af ​​gentagne biopsier af nyrerne hos patienter med lipoid nephrose, langvarig observation af sådanne patienter, gjorde det muligt for os at isolere en speciel form for idiopatisk nefrotisk syndrom - fokal segmental glomerulær hyalinose. For første gang blev de karakteristiske ændringer i form af segmental sclerose af juxtamedullary glomeruli beskrevet af A. Rig på børn med lipoid nephrose. Senere R. Habib et al. foreslået for disse ændrer udtrykket "segmental hyalinose" og derved understreger betydningen af ​​hyalinindskud.

Andre forfattere anser det for nødvendigt at overveje FSGS som en selvstændig læsion, fordi de har forskellige histologiske og kliniske tegn, prognose og respons på terapi. Desuden anvendes udtrykket FSGS i dag både til at betegne den idiopatiske klassiske form og for formerne for segmental sclerose i andre sygdomme, hvis årsag kan være den extraglobulære kilde til skade. På nuværende tidspunkt er der ingen kriterier for "primær" FSGS, og derfor er det i klinisk praksis nødvendigt at udelukke sekundære FSGS. FSGS er den eneste betingelse, hvor glomerulosclerose begynder udelukkende i juxtamedullary nefroner. Individuelle glomeruli er involveret i processen (fokalændringer); i dem skleres enkelte segmenter af den vaskulære bundle (segmentændringer), de resterende glomeruli er intakte. I begyndelsen af ​​sygdommen på det lysoptiske niveau kvalificerer ændringerne sig som minimal.

I de tidlige stadier af sygdommen afslører en elektronmikroskopisk undersøgelse af nyrebiopsien et karakteristisk billede af BM i de glomerulære kapillærer: ujævne konturer af endotelfladen, "frayed" BM. Det mest almindelige symptom, i de fleste tilfælde forud for udseendet af foci af segmental hyalinose, er en enkelt blid synechia af kapillærerne med en glomerulus kapsel. Når det morfologiske billede udfoldes, forekommer hyalinmateriale i individuelle glomerulære kapillærer i form af enkelt- eller multipel-globulære aflejringer, som normalt er forbundet med den glomerulære kapsel (figur 9.9). Lipider detekteres i hyalinmaterialet, derfor har det et "skummende" udseende, og i glomeruli - "skumede" celler - mesangiale celler indeholdende lipider (figur 9.10). De optræder også i interstitium, der naturligvis har en anden oprindelse. Udseendet af skumceller betyder en dårlig prognose. Fokal segmental hyalinose føres undertiden af ​​en stigning i mesangialmatrixen i de glomerulære kapillærer, men celleproliferation er fraværende. En immunhistokemisk undersøgelse fandt IgM i de glomerulære kapillærer. Det er muligt, at deponeringen af ​​IgM er sekundær og forekommer, når karakteristiske ændringer allerede er dannet. Imidlertid er betydningen af ​​den primære immunmekanisme i udviklingen af ​​glomerulære forandringer ikke udelukket. Som sygdommen skrider frem, er glomeruli af de overfladiske dele af cortex-stoffet involveret i processen. De afslører sklerose i de vaskulære lobula, så det bliver udbredt og dækker gradvist de glaskugler i hele glomerulus (global sclerose).

Inden for rammerne af de klassiske FSGS adskilles adskillige histologiske varianter: "cellulær" med proliferation af endotelet, udseendet af skumceller og mononukleære leukocytter; "Terminal" med sclerotiske ændringer nær udgangen af ​​S1-segmentet af det proksimale tubulat fra kapslen; "Kollapserende nefropati" med segmental og fokal kapillær sammenbrud og podocyt hyperplasi.

Fedt- og proteindystrofi af epitelet, hyalincylindrene i lumen, små fokaler for forkalkning findes i rørene. Pathognomonisk dannelse af foci af kollaps og atrofi af tubuli, ledsaget af stromasklerose. Forekomsten af ​​ændringer i tubuli er proportional med sværhedsgraden af ​​ændringer i glomeruli. Påvisning af normale glomeruli i nyrebiopsien sammen med atrofierede tubuli bør være alarmerende i forhold til fokal segmentel glomerulær hyalinose. Udseende af nyrerne er det samme som i lipoid nefrose.

Sværhedsgraden ved morfologisk diagnose af denne særlige form for idiopatisk HC er, at udviklingen af ​​forskellige typer TH kan afsluttes med ændringer tæt på dem i primær fokal segmentel glomerulær hyalinose. Diagnosen af ​​denne form afhænger af tidspunktet for den første biopsi og jo mere vellykket den tidligere biopsi af nyrerne fra sygdomsbegyndelsen.

Fibroplastisk glomerulonefritis. Udviklingen af ​​de fleste former for TH slutter med tilsætning af en fibroplastisk komponent: sklerose af glomerulus kapillære loops, synechia af de vaskulære lobes med en kapsel, fibroepithelial og fibrøs semilun, fortykning og sklerose af den glomerulære kapsel. Sklerose af glomerulusens kapillære loops er forårsaget af den progressive akkumulering i mesangiumet og ud over dets grænser er det membranlignende stof i mesangialmatrixen syntetiseret af mesangialceller, hvilket fører til kompression, udslettelse og sammenbrud af kapillærerne. Når kapillærvæggene bryder op, vises et membranlignende stof i hulrummet af kapslen. Ekstrakapillær celleproliferation og dannelse af hemi-luni er forbundet med brud på væggene i kapillærerne og frigivelsen af ​​plasmakomponenter i hulrummet af kapslen, forekomsten af ​​fibrinklynger der. Udseendet af fibroepitheliale hemi-lunarer øger sammenbruddet af de glomerulære kar og bidrager til udviklingen af ​​dets hyalinose. Hyalinose af de glomerulære kar kan også være forårsaget af massive forekomster af immunoglobuliner. Med hyalinose, glomerulus af dens cellulære elementer, som regel atrofi og dø.

Ved begyndelsen af ​​glomeruliets fibroplastiske transformation ved hjælp af lys-optisk mikroskopi, elektronmikroskopi og immunhistokemi, er det muligt at afsløre tegn der er karakteristiske for den oprindelige form for HH; over tid, fibroplastic transformation niveauer disse tegn. Fibroplastiske ændringer i glomeruli ledsages af dystrofi af epitelet af de proximale og distale tubuli, epitheliums subatrofi, atrofi og sammenbrud af tubuli, i stedet for hvor bindevæv vokser. Det interstitiale medullære lag af renvæv, lymfohistiocytisk infiltrer i stroma og perivaskulær sclerose er karakteristiske.

Generelt er fibroplastisk HH en kollektiv evolutionær form; Til gengæld er den opdelt i diffus og fokal fibroplastisk HH.

I diffus fibroplastisk HH udsættes alle glomeruli for varierende grader af fibroplastisk transformation. Når fibroplastiske ændringer findes i dele af glomeruliets vaskulære bundt, og de resterende glomeruli er lidt ændrede eller slet ikke, kan vi tale om fokal fibroplastisk HH. Diffusiv fibroplastisk HH fuldender udviklingen af ​​diffuse former forud for den og fokal fibroblastisk HH - udviklingen af ​​lipoidnefrose, fokal segmental glomerulær hyalinose (fokal scleroserende HH), fokale former for mesangiomembranøs og mesangioproliferativ GH. Således betragtes fokal fibroplastisk HH som en heterogen gruppe. Oftere er fibroplastisk HH det morfologiske udtryk for en langvarig nefrotisk eller nefrotisk hypertensive form af HH og forekommer som regel i terminal nefritis.

Kronisk glomerulonefritis

Kronisk glomerulonefritis er en form for almindelig glomerulonefritis, hvor patologiske forandringer i urinen vedvarer i over et år, eller symptomer som ødem og hypertension varer i mere end 3-5 måneder med efterfølgende udvikling af tubulo-interstitiel sklerose. Klinisk er sygdommen præget af et langt, normalt bølgende kursus og en række kliniske manifestationer. Kronisk glomerulonephritis er den mest almindelige årsag til kronisk nyresvigt.

Årsager til udvikling, patogenese, patologi

Det er fastslået, at kronisk glomerulonefritis som regel er en primær kronisk sygdom. I etiologien af ​​kronisk glomerulonefritis bemærkes den vigtige rolle latente og langsomt aktuelle infektioner, såsom hepatitis B, parainfluenza og andre.

I udviklingen af ​​sygdommen tilhører hovedrollen den immunopatologiske proces. Når nyrerne er beskadiget, frigives nyrene i blodet og dermed dannelsen af ​​immunkomplekser, autoantistoffer, membraninstabilitet, skade på den histohematiske barriere af forskellige faktorer. Måske udviklingen af ​​patologien med immunologisk reaktivitet, hvor autoantistoffer dannes til et intakt nyresvæv. Derfor er rollen som vedvarende virusinfektion, som fører til skade på nyrevævet og til undertrykkelse af kroppens immunreaktivitet.

Predisponerende faktorer for udvikling af glomerulonephritis omfatter: genetisk bestemt antigen sammensætning af nyren, træk ved cellemembraner, medfødt og erhvervet renal dysplasi.

Følgende morfologiske varianter af kronisk glomerulonephritis er kendetegnet:

- fokal segmentel glomerulær sclerose;

- fibroplastisk glomerulonephritis. Glomerulonefrit med minimal forandring er en af ​​de mest almindelige årsager til nefrotisk syndrom hos børn. Når lysmikroskopi glomeruli ser normalt ud, er der ingen klynger af immunkomplekser. I typiske tilfælde findes smeltningen af ​​podocyternes processer (ben). Som et resultat reducerer tabet af processer den negative ladning af kældermembranen, hvilket resulterer i udseendet af massiv proteinuri i fravær af hæmaturi. På baggrund af kortikosteroidbehandling stopper de patologiske symptomer hurtigt. Tilbagefaldshastigheden er dog ret høj.

Den negative manifestation af glomerulonephritis med minimale ændringer indbefatter steroid dosisafhængighed (behovet for at øge dosen af ​​hormoner).

Både tilbagefald og steroidafhængighed er en indikation for at ordinere cytostatika.

Fokal-segmental glomerulær sclerose er primær (idiopatisk) og sekundær, der forekommer på baggrund af patologien for intrarenal blodcirkulation. Dette kan være intraglobulær hypertension og hyperfiltrering på baggrund af hypertension, diabetes, nefropati hos gravide kvinder.

Denne form for glomerulonephritis forekommer hos både børn og voksne. Klinisk manifesterer sygdommen sig som nefrotisk syndrom, hypertension, hæmaturi. Prognosen er ret ugunstig, da 2/3 af patienterne udvikler kronisk nyresvigt inden for 10-15 år. Ofte genfindes nefrotisk syndrom selv hos modtagere efter nyretransplantation som følge af genoptagelse af processen i det transplanterede organ. Resultatet af denne form for glomerulonefritis er dannelsen af ​​glomerulær sclerose. Glomerulosklerose begynder i yuk-stamedullyarnyh glomeruli placeret på grænsen til kortikale og medulla. Hvis første glomeruli i første omgang er involveret i den patologiske proces (fokalændringer), bliver den senere glomerulosklerose diffus. Kronisk nyresvigt udvikler sig efter et gennemsnit på 5 år.

Membranøs glomerulonephritis forekommer med nefrotisk syndrom, arteriel hypertension og hæmaturi. Chr 330 antigener forekommer på overfladen af ​​podocytbenene, derfor dannes immunkomplekser
uden for vaskulærsengen og forårsager ikke en inflammatorisk reaktion. Mikroskopi viser en fortykkelse af kældermembranen, der forekommer aflejringer på 1 dC.

Immunkomplekser er placeret subepitel eller subendotelielt.

Iscenesat udvikling af sygdommen:

Trin I - deponerede aflejringer er omgivet af en kældermembran, der er ingen interstitiale ændringer;

Trin II - flere og flere af komplekserne er dækket af en membran, der er ingen interstitiale ændringer;

Trin III - fuldstændigt nedsænket i membranen, dvs. de er inde i det, interstitiale ændringer forekommer;

Trin IV - Aflejringer forsvinder delvist, vaskes ud af kælderen membranen, der danner hulrum (membran "spist af møllen").

Mesangioproliferativ glomerulonephritis er karakteriseret ved proliferationen af ​​væsentlige celler. Der er en deponering af immunkomplekser i mesangiumet og subendotelielt i kapillærvæggen ved siden af ​​mesangiumet. Den mest almindelige form er 1dA nefropati. Som regel debuterer den mesangio-proliferative form i form af nefritisk eller isoleret urinssyndrom.

Ved undersøgelse af nyrevæv bestemmes fokal eller diffus glomerulonephritis med eller uden halv-lunarer. Det kapillære lumen er fyldt med leukocytter eller blokeret af prolifererende endothelium.

Membran-kapillær variant er en sygdom, hvor der sammen med proliferationen af ​​mesangialceller forekommer en ujævn fortykning af kapillærvæggene. Meget ofte fører bakterielle og virale infektioner til udviklingen af ​​glomerulonefritis. Sygdommen manifesterer oftest nefrotisk syndrom, senere indgår hæmaturi. Progressive, uafhængige remissioner er yderst sjældne. Ofte er der tilbagefald i den transplanterede nyre. To typer membran-kapillær glomerulonephritis er kendetegnet.

I type I, under mikroskopi, bestemmes en stigning i endotelcellerne i kapillærerne og fortykkelsen af ​​deres vægge. Udvidelsen af ​​mesangium giver bolden en karakteristisk lobed struktur. Hos halvdelen af ​​patienterne opdages halvlumen. Immunkomplekser er placeret subendoteliale.

Glomerulonefritis type II kaldes også sygdommen i tætte aflejringer. Immunkomplekser detekteres både i kælderen og i mesangiumet.

Fibroplastisk form af glomerulonefritis er de mest alvorlige og manifesterede symptomer på kronisk nyresvigt. Shriveled nyre er det vigtigste resultat af sygdommen.

Ifølge kliniske egenskaber skelnes mellem følgende varianter af glomerulonefrit:

klinik

Den hæmaturiske variant diagnosticeres oftest under en rutinemæssig undersøgelse. Sygdommen begynder gradvist, efter at have lidt akut sygdom. Som regel ingen klager. I sjældne tilfælde er der øget træthed, svaghed, tab af appetit. Ofte har patienter kroniske infektionsfokus. Huden og synlige slimhinder er ren, regelmæssig farve. Blodtrykindikator inden for aldersnorm. Nogle gange kan der være klager over mild rygsmerter, mulig hævelse, mavesmerter.

Ved funktionelle test af nyren opdages ikke patologiske ændringer. Det vigtigste kliniske og laboratorie symptom er erytrocyturi. Røde blodlegemer opdages udlakket, sjældent frisk, ofte placeret i alle felter. I analysen af ​​urin hos Dadis - Kakovsky opdages erytrocyturi op til 1-2 millioner. Som regel har hæmaturi en bølgelignende strømning og forsvinder ikke fuldstændigt i lang tid. Sommetider er de kliniske manifestationer af sygdommen helt fraværende i årtier, og så dukker op igen. Ved langvarig persistens af symptomer kan man tænke på udviklingen af ​​kronisk glomerulonephritis. En biopsi af nyren bestemmer den mesangioproliferative variant.

I den nefrotiske variant er de vigtigste manifestationer massiv hæmaturi og udtalt ødem. Som regel begynder denne form for glomerulonephritis akut. Predisponerende faktorer for dens udvikling er hypotermi, overført respiratoriske infektioner, tonsillitis, hypotermi, vaccination. Under behandling stoppes højt blodtryk hurtigt. Typiske laboratorie manifestationer af sygdommen er hypoproteinæmi, hyperlipidæmi. Forløbet af sygdommen er bølgeagtig, med forringelse af tilføjelsen af ​​samtidige infektioner. En nyrebiopsi bestemmer også den mesangioproliferative variant. Resultatet af sygdommen er udviklingen af ​​kronisk nyresvigt.

En blandet form af glomerulonefritis er en kombination af hæmaturi, ødem, hypertension og massiv proteinuri. Er den mest ugunstige løsning. Som regel er sygdommens begyndelse akut og meget ligner akut glomerulonephritis, men kvaliteten er meget lav. Typisk er en stigning i blodtryk, lændesmerter, svimmelhed, hovedpine, i nogle tilfælde kan ansigtsnerven blive påvirket. Hjerte lyde er dæmpet, rytmisk. En systolisk murmur høres øverst og ved Botkin-punktet. Markeret udvidelse af hjertet til venstre. Blodtryk ved høje tal. Under elektrokardiografi bestemmes en overbelastning af venstre ventrikel. Fibroplastisk glomerulonephritis findes oftest i nyrebiopsi. Prognosen for en blandet form af glomerulonephritis er ugunstig, kronisk nyresvigt udvikler sig i 1-2 år fra sygdommens begyndelse.

diagnostik

Diagnosen er baseret på et kompleks af laboratorie- og instrumentelle metoder til forskning.

Laboratoriemetoder omfatter: urinalyse, Zimnitsky-prøve, urinprøve ifølge Nechyporenko, Addis - Kakovsky-prøven, daglig proteinuri, fuldstændig blodtælling, blodkemi, koagulogram, bestemmelse af titer af komplement og anti-streptokokantistoffer i serum.

De instrumentelle metoder til forskning omfatter: elektrokardiografi, ultralyd af nyrerne, udskillelsesurografi, renal angiografi, radioisotop renografi. Rådgivning af øjenlægen, otolaryngologen er nødvendig.

Renalbiopsi udføres på specialiserede hospitaler med mistænkt amyloidose og renal deembryogenese samt at bestemme den morfologiske type nyreskade.

behandling

Kræver en individuel tilgang til behandling. Terapi afhænger af formen, tilstedeværelsen af ​​nyresvigt, samtidige sygdomme og de eksisterende komplikationer.

Som ved anden glomerulonefritis, i kronisk glomerulonefritis er streng slankekure nødvendig. I mangel af en krænkelse af nyrernes funktionelle tilstand bør begrænsningen i saltets kost være lille. Fødevarer er udelukket fra skarpe, stegte retter, krydderier, krydderier, konserveringsmidler.

Ved forværring af sygdommen, når der er en patologi med nyrefunktion, er det nødvendigt at anvende en saltfri, lavprotein kost.

Sengestøtte anbefales i perioder med forværring og i tilfælde af alvorlig sygdomstilstand.

Et vigtigt stadie af terapi er rehabilitering af foci for kronisk infektion. Det er imidlertid nødvendigt at undgå stoffer, der aktiverer immunsystemet.

Det anbefales at udføre kompleks terapi, som omfatter udpegning af glukokortikoider, cytostatika og antiplatelet.

Glukokortikoider forbliver første-line medicin. Vi bør ikke glemme, at glomerulonefritis er en immuno-inflammatorisk proces, og hormoner påvirker både den immunologiske og inflammatoriske komponent i den patologiske proces. For eksempel bidrager de med minimal ændringer i glomerulonefritis til lindring af massiv proteinuri 3-5 dage efter start af brugen.

De vigtigste virkningsmekanismer for glucocorticoider er som følger:

- omfordeling af immune og antiinflammatoriske celler med hindringen for deres indtræden i det patologiske fokus

- reducere produktion og undertrykkelse af følsomhed overfor inflammatoriske mediatorer.

Som regel varierer de indledende doser af hormoner inden for 1-2 mg / kg kropsvægt pr. Dag med et gradvist fald i dosen til 10-20 mg / dag. I nogle udførelsesformer administreres prednisolon i et højdosisforløb i 5 måneder, og vedligeholdelsesdosis tages i mange måneder og endog år. Med en høj aktivitet af processen administreres prednison intravenøst ​​i form af pulsbehandling.

Følgende regimer af glucocorticoid terapi er kendetegnet:

1. En konstant dosis hormoner er 1-2 mg / kg pr. Dag, en gang eller fraktioneret. Behandlingsforløbet er mindst 2 måneder. Dosis reduceres gradvist, over en periode på 2 måneder eller derover, hvilket fører til at støtte 10-20 mg om dagen.

2. Alternativt indtag - modtagelse af en dobbelt dosis hormoner efter 1 dag.

3. Pulsbehandling. Methylpred-nizolon anvendes i en dosis på 0,5-1,0 g (20-25 mg / kg) ved 3-

6 injektioner, intravenøst, dryp i 20-40 minutter.

Man bør ikke glemme bivirkningerne af glucocorticoid terapi.

Disse omfatter:

- søvnløshed, eufori, psykose

fedme, myopati, grå stær

- striatal syndrom, hudatrofi

- tiltrædelse af sekundære infektioner

- udvikling af binyreinsufficiens ^ steroid afhængighed og steroid modstand.

Det er vigtigt at være sikker på, at risikoen for bivirkninger er meget mindre end muligheden for at bremse og standse progressionen af ​​kronisk glomerulonefritis. Det er nødvendigt at træffe passende foranstaltninger til forebyggelse.

Steroidresistens, steroidafhængighed og ineffektivitet af hormonbehandling er en indikation for administration af cytostatika.

Cyclophosphamid er det valgte lægemiddel og giver dig ofte mulighed for at genoprette nedsat nyrefunktion. Det ordineres til 2-2,5 mg / kg dagligt i munden eller som en pulsbehandling ved 15 mg / kg intravenøst.

Chlorbutin og azathioprin anvendes hyppigere i kombination med glucocorticoider til vedligeholdelsesbehandling efter afslutningen af ​​aktiv behandlingstiden. Chlorbutin 0,1-0,2 mg / kg og azathioprin 1-3 mg / kg indvendigt.

Cytostatika har også bivirkninger: kvalme, opkastning, leukopeni, tilsætning af sekundære infektioner. De har en teratogen virkning, bidrager til udviklingen af ​​gonadmangel og syndromet ved utilstrækkelig sekretion af antidiuretisk hormon. Chlorbutin kan forårsage lungefibrose, dermatitis, hepatopati, azothioprin-anæmi, trombocytose og hudkræft.

I øjeblikket er de mest anvendte selektive immunosuppressiva, som undertrykker T-cellers produktion og funktion ved forskellige mekanismer. Det mest kendte lægemiddel i denne gruppe er cyclosporin. Han er ordineret til 3-6 mg / kg om dagen.

De vigtigste vanskeligheder med at anvende cyclosporin er individuelle forskelle i blodprøver efter at have taget samme dosis af lægemidlet. Derfor er det hos patienter regelmæssigt nødvendigt at bestemme koncentrationen i blodet. Ciklosporin forårsager imidlertid også bivirkninger, hvoraf de mest alvorlige er kronisk cyclosporinnefropati, hvilket forårsager udviklingen af ​​kronisk nyresvigt.

De mest almindelige årsager til at reducere dosis af cytostatika eller deres midlertidige aflysning er leukopeni og tiltrædelsen af ​​en sekundær infektion.

Sænkning af sygdommens ikke-immune progression er en af ​​de vigtigste opgaver i behandlingen af ​​kronisk glomerulonefritis. Til dette formål udføres patogenetisk terapi. Anvend til forbedring af renal blodgennemstrømning: antiagreganti (trental, chimes), antikoagulantia (geperin) (under kontrol af blodkoagulation) og aminophyllin. I mere alvorlige tilfælde anvendes hæmosorption og plasmaferes.

Blodtrykket styres af forskellige grupper af stoffer - diuretika, / -blokkere, Ca-blokkere osv. Imidlertid kan kun midler, der påvirker renin-angiotensinsystemet, kaldes sande renoprotektorer, da de ikke kun påvirker det systemiske tryk, men og reducere intraglomerulær hypertension, blokere virkningen af ​​angiotensin II, genoprette membranladning og kapillarfunktion. Til dette formål er det muligt at anvende omipatri-lat (en kombination af inhibitorer af det angiotensin-roterende enzym og neutral endopeptidase). Neutral endopeptidase øger glomerulær filtrering, hæmmer natriumreabsorption i tubuli, hæmmer aktiv
renhed-angiotensinsystemet. Diuretika ordineret til svær ødem og forhøjet blodtryk.

Klinisk tilsyn med syge børn udføres før overførsel til en voksen klinik. Undersøgelse foretaget af en børnelæge og blodtryksmåling udføres 1 gang pr. Måned. Zimnitskys test bestemmes en gang om kvartalet, elektrokardiografi udføres 2 gange om året.

outlook

Prognosen er tvetydig og afhænger af form af kronisk glomerulonephritis. Sygdommen fortsætter altid med en gradvis progression, hvilket fører til hærdning af renvæv.

Kronisk glomerulonefritis klassifikation, klinik

Den etiologiske faktor for kronisk glomerulonephritis kan være bakterier, vira, stoffer, vacciner, serum.

Kliniske varianter af CGN: latent, hæmaturisk, hypertensive, blandet, nefrotisk.

Morfologiske varianter af CGN

Membranøs glomerulonephritis: Morfologisk undersøgelse afslørede en fortykkelse af kælderen membranen, cirkulerende immunkomplekser deponeres på kælderen membran. Ændringer i glimmerfiltrets kældermembran med membranholdig GN er hovedårsagen til høj proteinuri. I alle glomeruli er diffus fortykkelse af kapillærvæggene afsløret.

Dette er en af ​​de mest almindelige former for CGN. Klinikken manifesterer nefrotisk syndrom eller latent glomerulonephritis. Hyppig kommunikation med HBs antigen og kræft (efter 40 år).

Mesangial glomerulonefrit kombinerer flere varianter af CGN:

1. Mesangio-membranøs

2. Mesangio-proliferativ

3. Mesangio-kapillær (membranproliferativ)

Denne gruppe kombinerer typer, der ligner hinanden i morfogenese. Deres forekomst er forbundet med aflejringen af ​​IC i mesangiumet og under endometret af de glomerulære kapillærer og reaktionen primært af mesangiumet til disse aflejringer.

Den mesangio-membranøse type er karakteriseret ved små ændringer i glomeruli, der er forbundet med ekspansionen af ​​mesangium som et resultat af IC-afsætning uden proliferation af mesangialceller.

Den mesangio-proliferative type er karakteriseret ved udvidelsen af ​​mesangium associeret med proliferationen af ​​mesangialceller. Klinisk er disse to former mest almindelige, har et relativt gunstigt kursus. Manifest latent GN, hypertensive, hæmaturisk, sjældent nefrotisk variant. CKD udvikler sig i 100% af tilfældene, men om 10-15 år.

Inden for den mesangio-proliferative type anses Berger sygdom eller IgA nefropati (IgA er deponeret i melangi af de glomerulære kapillærer, klinisk manifesteret af tilbagevendende hæmaturi, fremhævet af J. Berger i 1969 i uafhængig form, har siden været kaldt Berger-sygdom). CKD udvikler sig ikke altid. Dette er en relativt gunstig variant af CGN.

Mesangio-kapillær (membranproliferativ) GN er en mesangial variant, hvor sammen med udtalt mesangial celleproliferation observeres fortykkelse af de basale membraner i glomerulære kapillærer. Dette er en ugunstig variant af CGN. Klinisk manifesteret nefrotisk syndrom eller hypertension med nefrotisk syndrom (blandet udgave). Hurtig udvikling af kronisk nyresvigt.

Lipoidnefrose (GN med minimale ændringer, podocyt-sygdom, idiopatisk nefropati). I tilfælde af lipoidnefrose ændrer podocytter, hvor små processer smeltes langs hele længden af ​​glomerulære kapillærer. Disse ændringer kan kun ses med et elektronmikroskop. Når der undersøges ved hjælp af et konventionelt lysmikroskop, er ændringer ikke visualiseret. Dette er en gunstig variant af glomerulonefritis. Klinisk manifesteret ren nefrotisk syndrom; karakteristisk for børn, selv om det forekommer hos voksne i 20-30% af tilfælde af nefrotisk syndrom. Det er yderst følsomt over for behandling af SCS.

Fokal segmentel glomerulosclerose er den eneste betingelse, hvor glomerulosclerose begynder udelukkende i juxtamedullary nefroner. Individuelle glomeruli er involveret i processen (fokalændringer); i dem er enkelte segmenter af den vaskulære bundle sclerosed (segmentændringer). Resten af ​​kuglerne er intakte. Efterhånden som processen skrider frem, er glomeruli af de overfladiske dele af det kortikale stof involveret, sklerose bliver almindelig og omfatter gradvist de vaskulære sløjfer i hele glomerulus (global sclerose). Dette er en ugunstig mulighed. Klinisk manifesteret nefrotisk syndrom eller nefrotisk syndrom med arteriel hypertension. Tidligt udvikler kronisk nyresvigt. GCS er kontraindiceret, da forårsage progression af glomerulosclerose.

Fibroplastisk glomerulonefritis er resultatet af alle glomerulonefritis. Udviklingen af ​​de fleste former for GN er afsluttet ved tilsætning af en fibroplastisk komponent: sklerose af glomerulus kapillære loops, synechia af de vaskulære lobes med en kapsel, fortykkelse og sklerose af glomeruluskapslen. Ved begyndelsen af ​​glomeruliets fibroplastiske transformation under morfologisk undersøgelse er det muligt at afsløre tegnene, der er karakteristiske for den oprindelige GN-form. Over tid er disse tegn nivelleret. Klinisk manifesteret af arteriel hypertension og nefrotisk syndrom.

Hurtigt progressiv (subakut, ekstrakapillær, malign) glomerulonefritis (en skadelig mekanisme for skade) er en separat form for nefritis. Den er karakteriseret ved et hurtigt progressivt kursus og slutter med en patients død ved nyresvigt inden for uger eller måneder. Morfologisk findes proliferation af det glomerulære kapselepitel, hvilket danner klynger omkring de glomerulære kapillærsløjfer - halvmåne. Glomeruli komprimeres, kapillærerne falder sammen. Inde i kapillærerne forekommer fibrinklumpform, nekrose af kapillærvæggene, brud opstår, og fibrin kommer ind i hulrummet i glomeruluskapslen.

Kliniske og morfologiske varianter af glomerulonefritis

Kronisk glomerulonefritis

Kronisk glomerulonephritis (CGN) er en immunokompleks nyresygdom med en primær læsion af nyret glomeruli, hvilket fører til progressiv glomerulær død, arteriel hypertension og nyresvigt.

CGN kan enten være resultatet af akut nefrit eller primært kronisk. Ofte kan årsagen til sygdommen ikke findes. Den rolle, som genetisk modtagelighed er for udviklingen af ​​kronisk glomerulonephritis, diskuteres. Kronisk glomerulonephritis udgør hovedparten af ​​patienter med HN, hvilket overstiger ANG væsentligt. Ifølge I.E. Tareeva, blandt 2396 patienter med CGN glomerulonephritis var 70%.

Ifølge WHO når dødeligheden fra HGN 10 pr. 100.000 indbyggere. Hovedgruppen af ​​patienter med kronisk hæmodialyse og gennemført nyretransplantation står for CGN. Syge oftere mænd i alderen 40-45 år.

Etiologi. De vigtigste etiologiske faktorer af CGN er de samme som i akut glomerulonefritis. En bestemt værdi i udviklingen af ​​CGN har en anden infektion, viraens rolle stiger (cytomegalovirus, herpes simplex virus, hepatitis B). Nogle stoffer og tungmetaller kan virke som antigener. Ifølge N.A. Mukhina, I.E. Tareeva (1991), blandt de faktorer, der bidrager til overgangen af ​​akut glomerulonefrit til kronisk, kan være vigtig tilstedeværelsen og især eksacerbationen af ​​fokal streptokok og andre infektioner, gentagen afkøling, især virkningen af ​​vådkold, ugunstige arbejds- og levevilkår, skader, alkoholmisbrug.

Patogenese. I patogenesen af ​​CGN spilles hovedrollen af ​​immunforstyrrelser, der forårsager en kronisk inflammatorisk proces i glomeruli og tubulo-interstitiale væv hos nyrerne, som er beskadiget af IR bestående af antigen, antistoffer og komplement. Komplementet sætter sig på membranen i lokaliseringsområdet for autoantigen-autoantistofkomplekset. Dernæst er overgangen af ​​neutrofiler til kældermembranen. Når neutrofile ødelægges, udskilles lysosomale enzymer for at øge membranskader. BI Shulutko (1990) citerer følgende varianter i patogenesemønsteret af GN: 1) passiv IC går ind i glomerulus og deres sedimentering; 2) cirkulationen af ​​antistoffer, der reagerer med strukturantigenet; 3) en variant af reaktionen med et fast antistof af selve basalmembranen (GN med antistofmekanismen).

Komplekserne af et antigen med et antistof dannet med komplementets deltagelse kan cirkulere i blodet i nogen tid. Derefter begynder de at filtrere (i dette tilfælde spiller deres størrelse, opløselighed, elektrisk ladning osv. En rolle). IR, der sidder fast i det glomerulære filter og ikke fjernes fra nyrerne, forårsager yderligere skade på renvæv og fører til et kronisk forløb af den immune-inflammatoriske proces. Processens kroniske forløb bestemmes af den konstante produktion af autoantistoffer mod antigenerne i kapillarkondensormembranen.

I et andet tilfælde kan antigenet være glomerulusens baseballmembran, som som følge af beskadigelse ved tidligere kemiske eller toksiske faktorer erhverver antigeniske egenskaber. I dette tilfælde produceres antistoffer direkte på membranen, hvilket forårsager alvorlig sygdom (antistof glomerulonefritis).

Udover immunmekanismer er ikke-immune mekanismer også involveret i udviklingen af ​​CGN, herunder den skadelige virkning af proteinuri på glomeruli og tubuli, reduceret prostaglandinsyntese, intraperitoneal hypertension, arteriel hypertension, overdreven dannelse af frie radikaler og nefrotoksisk virkning af hyperlipidæmi. Samtidig forekommer aktivering af blodkoagulationssystemet, hvilket forøger koaguleringsaktiviteten og aflejringen af ​​fibrin i området for antigenets og antistoffets placering. Udskillelsen af ​​blodplader, der er fastgjort på stedet for beskadigelse af membranen, vasoaktive stoffer forøger inflammationsprocesserne. En langvarig inflammatorisk proces, nuværende bølge-lignende (med perioder med remission og forværringer) fører til sidst til sklerose, hyalinose, ødemarkering af glomeruli og udvikling af kronisk nyresvigt.

Patologisk-anatomisk billede. Ved kronisk glomerulonefritis resulterer alle strukturelle ændringer (i glomeruli, rør, kar, osv.) I sidste ende til sekundær rynkning af nyrerne. Nyrerne reduceres gradvist (på grund af nyretrenes død) og komprimeres.

Mikroskopisk detekteret fibrose, forsømmelse og atrofi af glomeruli; fald i fungerende renal parenchyma, en del af de resterende glomeruli hypertrophied.

Ifølge V.V. Serova (1972), i nyrens stroma udvikler ødem, cellulær infiltration, sklerose. Fosi af sklerose optræder i medulla på stedet af døde nefroner, som efterhånden som sygdommen skrider frem, fusionerer med hinanden og danner omfattende cicatricial felter.

Klassificering af kronisk glomerulonefritis.

I vores land er den kliniske klassificering, som E. M. Tareev foreslår, den mest anerkendte, ifølge hvilken

latent (med isoleret urinssyndrom)

hæmaturisk (Berger sygdom)

nefrotisk og blandet GN.

fase - forværring (fremkaldelse af akut nefritisk eller nefrotisk syndrom), remission;

akut nyresvigt

akut renal hypertensiv encephalopati (præeklampsi, eclampsia)

akut hjerteinsufficiens (venstre ventrikel med angreb af hjerteastma, lungeødem, total)

kronisk nyresvigt

kronisk hjertesvigt

Den morfologiske klassificering (Serov V.V. et al., 1978, 1983) indbefatter otte former for CGN

diffus proliferativ glomerulonefritis

glomerulonefritis med halvmånen

membranproliferativ (mesangiokapillær) glomerulonephritis

Som en selvstændig form isoleres subakut (ondartet, hurtigt progressiv), ekstrakapillær glomerulonephritis.

Clinic. Afhængig af overvejelsen af ​​et bestemt træk er forskellige kliniske varianter kendetegnet.

Den mest almindelige kliniske form er latent GN (50-60%). Latent gn - Dette er et slags skjult forløb af kronisk GN, ubevidst syg, uden ødem og hypertension. Patienter i årtier er fortsat i stand til at arbejde, da latent GN kan fortsætte i lang tid indtil udviklingen af ​​CRF. Denne formular manifesteres kun lidt udpræget urinsyndrom i fravær af ekstrarale tegn på sygdommen.

Sygdommen opdages ved stikprøveundersøgelse, klinisk undersøgelse, når isoleret moderat proteinuri eller hæmaturi er påvist. Samtidig er lav hypertension og lille forbigående ødem mulig, hvilket ikke tiltrækker patientens opmærksomhed.

Hypertensive GN forekommer i gennemsnit hos 12-22% af patienterne med CGN. Det førende kliniske tegn er arteriel hypertension. Denne mulighed er kendetegnet ved en lang, langsom kurs, i starten af ​​sygdommen er der ikke ødem og hæmaturi. Sygdommen kan påvises ved en tilfældighed under lægeundersøgelser, henvises til en sanatorium-udvej behandling. Ved urinprøver påvises en lille proteinuri, cylindruri mod et godt tolereret periodisk forhøjet blodtryk. Gradvis bliver hypertension konstant, høj, især det diastoliske tryk øges. Hypertrofi af hjerteets venstre ventrikel, ændringer i fundusfartøjer udvikles. Sygdomsforløbet er langsomt, men stadigt progressiv og ændrer sig til kronisk nyresvigt.

Blodtrykket stiger dramatisk med udviklingen af ​​nyresvigt. Tilslutning til retinopati er et vigtigt tegn på CGN, med indsnævring, tortuøse arterioler, hævelse af det optiske nervehoved, blødninger langs skibene, i svære tilfælde - retinal detachment, neuroretinopati. Patienter klager over hovedpine, sløret syn, smerte i hjertet, ofte typen af ​​angina.

En objektiv undersøgelse afslørede hypertrofi i venstre ventrikel. Hos patienter med en sygdom på lang sigt er det påvist myokardisk iskæmi og en hjertearytmi.

I den generelle analyse af urin - en lille proteinuri, undertiden mikrohematuri, cylindruri, reduceres den relative massefylde af urinen gradvist. CKD er dannet inden for 15-25 år.

Hematurisk CGN. Klinikken har tilbagevendende hæmaturi af forskellig grad og minimal proteinuri (mindre end 1 g / dag). Eksternale symptomer mangler. CKD udvikler sig i 20-40% inden for 15-25 år.

Nefrotisk GN mødes med samme frekvens som hypertensive GN. Nefrotisk GN er et GN med polysyndromisk symptomatologi, en immunologisk reaktion i nyrerne, hvilket giver anledning til urinproduktion af en faktor, der gennemfører en positiv lupus-test. Proteinuri er signifikant, mere end 3,5 g / dag. Men i senere stadier, med et fald i nyrefunktionen, falder det normalt. Tilstedeværelsen af ​​massiv proteinuri alene var et afgørende træk ved det nefrotiske syndrom, da det indikerer tilstedeværelsen af ​​en skjult nyreskade og er et tegn på glomerulær skade. NS udvikler sig med en langvarig forøgelse af permeabiliteten af ​​glomeruliens kældermembran for plasmaproteiner og deres overdrevne filtrering, hvilket overgår reabsorptionsevnen af ​​det rørformede epitel, hvilket resulterer i en omstrukturering af glomerulærfilteret og det rørformede apparat.

Ved sygdomsudbruddet er dette en kompensatorisk omorganisering, så reabsorberingsinsufficiensen af ​​rørene i forhold til proteinet udvikler sig, hvilket fører til yderligere skade på glomeruli, tubuli, forandringer i interstitium og nyrekar. Hypoproteinæmi, hypoalbuminæmi, hyperglobulinæmi, hyperlipidæmi, hypercholesterolemi, hypertriglyceridæmi og hyperfibrinogenæmi detekteres i blodet. Forløbet af sygdommen er langsom eller hurtigt fremskridt med resultatet i CRF, på grund af hyperkoagulering, kan ledsages af trombotiske komplikationer.

Huden hos patienter med nefrotisk form af CGN er lys, tør. Puffy ansigt, hævelse på benene, fod. Patienterne er adynamiske, hæmmede. I tilfælde af alvorligt nefrotisk syndrom observeres oliguri, ødem i hele kroppen med tilstedeværelse af væske i pleurhulrum, perikardium og maveskavitet.

Væsentlige krænkelser af proteinmetabolisme, nedsat immunitet medfører, at patienter med denne formular er særligt modtagelige for forskellige infektioner.

Blandet kronisk GN svarer til karakteristika for klassisk edematøs hypertensiv nefritis med ødem (Bright), hypertension, signifikant proteinuri. Den samtidige tilstedeværelse af hypertension og ødem indikerer normalt en fjern nyreskade. Denne form er kendetegnet ved det mest alvorlige kursus, stabil fremgang og ret hurtig udvikling af nyresvigt, CRF dannes inden for 2-5 år.

Terminal glomerulonefritis - Den endelige fase af enhver form for CGN anses denne form normalt som et stadium af kronisk nyresvigt.

Det er betingelsesmæssigt muligt at udligne en kompensationsperiode, når patienten, mens den forbliver effektiv, kun klager over svaghed, træthed, appetitløshed eller kan forblive helt sund. Blodtrykket er højt, især diastolisk. Karakteriseret af polyuria, isostenuri, ubetydelig proteinuri, "brede" cylindre.

Morfologisk er der en anden krøllet nyre, ofte vanskelig at skelne fra den primære rynket i ondartet hypertension.

Som en selvstændig form for udstråling subakut (malign) glomerulonefritis - hurtigt progressiv glomerulonefritis, karakteriseret ved en kombination af nefrotisk syndrom med hypertension og hurtig indtræden af ​​nyresvigt.

Start er akut, vedvarende ødem som anasarki, der er karakteriseret ved signifikant kolesterolemi, hypoproteinæmi, vedvarende, alvorlig proteinuri. Azotæmi og anæmi udvikler sig hurtigt. Blodtrykket er meget højt, udtalt retinopati af nethinden op til frigørelse.

Hurtigt progressiv nefrit kan mistænkes, hvis kreatiniveauet, serumkolesterol og blodtryk ved sygdomsudbruddet hæves mod baggrunden af ​​patientens generelle alvorlige tilstand, og den relative tæthed af urinen er lav. Et træk ved denne form for GN er et unikt immunrespons, hvor antigenet er dets egen basale membran.

Proliferativ glomerulonephritis findes morfologisk med fibrinøse epiteliale halvlunger, der kan udvikle sig så tidligt som en uge senere. Samtidig falder koncentrationsfunktionen (på grund af den tubulære interstitiale læsion). Patienter dør efter 6-18 måneder fra sygdommens begyndelse.

Den kliniske klassificering af CGN anvendes således i daglig praksis. Den øgede betydning af den morfologiske metode til forskning til diagnosticering og prognose af CGN kræver imidlertid kendskab til sygdommens morfologiske egenskaber (se ovenfor).

Den mest almindelige morfologiske form for CGN (ca. 50%) er mesangioproliferative GN, som er karakteriseret ved aflejring af immunkomplekser, komplement i mesangium n under endometret af glomerulus kapillarerne. Klinisk er denne variant karakteriseret ved OGN, IgA-nefropati (Berger-sygdom), og de nefrotiske og hypertensive former er mindre almindelige. Sygdommen opstår i en ung alder, oftere hos mænd. Et karakteristisk symptom er vedvarende hæmaturi. Øget blodtryk ved sygdommens begyndelse er sjældent. Kurset i denne form for GN er godartet, patienterne lever lang tid. IgA nefropati er en af ​​varianterne af mesangioproliferativ glomerulonefritis, der er karakteriseret ved makro- og mikrohematuri, og eksacerbationer er normalt forbundet med en infektion. Ødem og hypertension sker ikke. Når immunofluorescens er specifik identifikation af aflejringer i mesangiumet af IgA.

Membranøs eller immunokompleks GN, forekommer hos ca. 5% af patienterne. En immunhistologisk undersøgelse i glomerulernes kapillarer afslørede forekomster af IgG, IgM, komplement (C3 fraktion) og fibrin. Det kliniske forløb er relativt langsomt med isoleret proteinuri eller nefrotisk syndrom. Denne variant af GBV er mindre godartet, i næsten alle patienter i starten af ​​sygdommen opdages vedvarende proteinuri.

Membranoproliferative (mesangiocapillaslugtny) GN forekommer hos 20% af patienterne. I denne form for GN påvirkes mesangiumet og endotelet i kældermembranen, forekomster af IgA, IgG, komplement findes i de glomerulære kapillærer, og ændringer i tubuleepitelet er obligatoriske. Sygdommen begynder normalt i barndommen, kvinder bliver syge oftere end mænd med en faktor på 1,5-2. I det kliniske billede er nephrotisk syndrom med alvorlig proteinuri og hæmaturi detekteret oftere. Denne form for GBV udvikler sig altid. Ofte begynder sygdommen med et akut nefrotisk syndrom.

Den særlige form af denne form er hypokomplementæmi, som ikke observeres i andre morfologiske former, undtagen GHA.

Årsagerne til membranoproliferativ GN kan være virus, bakterieinfektion, hepatitis A-virus, lungtubberkulose, genetiske faktorer og purulente sygdomme (osteomyelitis, kroniske purulente sygdomme i lungerne osv.).

GN med minimale ændringer (lipoid nefrose) forårsaget af skade på de "små processer" af podocytter. Det er mere almindeligt hos børn, i 20% af tilfældene hos unge mænd. Lipider findes i det rørformede epitel og i urinen. Immunaflejringer i glomeruli er ikke påvist. Der er en tendens til at falde tilbage med spontane remissioner og en god effekt af brugen af ​​glucocorticoidbehandling. Prognosen er normalt gunstig, nyrefunktionen forbliver spart i lang tid.

Fokal glomerulær sclerose - en type lipoid nefrose, det begynder i juxtamedullary nefroner, er IgM fundet i de glomerulære kapillærer. Hos 5-12% af patienterne opdages hyppigere hos børn, proteinuri, hæmaturi og hypertension. Klinisk mærket nefrotisk syndrom, resistent over for behandling med steroider. Sygdommen skrider frem og slutter med udviklingen af ​​CKD.

Fibroplastisk GN - diffus form af CGN - i sin forløb slutter den med den hård- og fibroplastiske proces af alle glomeruli.

Fibroplastiske ændringer i glomeruli ledsages af dystrofi, atrofi af det rørformede epitel og sclerose i det interstitielle væv.

Diagnosen af ​​GN er baseret på en vurdering af anamnese, AH og urinændringer.

Det skal huskes om den mulige langsigtede latente kurs i GN.

Diagnose af glomerulonefrit er umulig uden laboratorieundersøgelse. Det omfatter

urinalyse, daglig protein tabtælling,

proteinogram, bestemmelse af blodlipider, blodkreatinin, urinstof, elektrolytter,