SKADER AF DUGFUNKTIONER

Tumor

Overtrædelser af tubulære funktioner, ledsaget af en ændring i homeostase eller selektiv krænkelse af tubulære partielle funktioner kaldes tubulær insufficiens (tubulært syndrom).

Efter oprindelse kan tubulær insufficiens forårsages hereditært (det er baseret på en defekt i enzymsystemer, der er ansvarlig for reabsorption eller sekretion af visse stoffer) og erhvervet. Hovedårsagerne til erhvervet tubulær insufficiens er overspænding af reabsorptionsprocesser på grund af et overskud af reabsorberbare stoffer i den primære urin; hæmning af enzymsystemer af giftige stoffer, lægemidler; forstyrrelse af hormonel regulering af enzymatiske processer og mekanismer for transport af stoffer i tubuli; strukturelle ændringer i tubuli af nefroner af inflammatorisk og dystrofisk natur, der skyldes kredsløbssygdomme, direkte toksiske virkninger, dysmetabolske lidelser - virkningen af ​​smitsomme stoffer.

Overtrædelser af reabsorptionen af ​​natriumioner og vand. Øget reabsorption af natrium- og vandioner kan forekomme:

1. Med overdreven produktion af aldosteron - hormonet i binyrebarken, som stimulerer genabsorptionen af ​​natriumioner i nephron canaliculi og udskillelsen af ​​kaliumioner (i bytte for natriumioner). Øget reabsorption af natriumioner, både på grund af den osmotiske gradient og på grund af stimulering af vasopressinfrigivelse, fører til øget vandreabsorption. Som følge heraf er der ophobning af natrium og vand i det ekstra-intracellulære rum, hypervolemi, ødem, hypokalæmi. Med et signifikant tab af kaliumioner forekommer dystrofiske forandringer i tubulets epitel og et fald i følsomheden over for vasopressin, hvilket resulterer i, at der ikke kan være vandretention på grund af polyuri.

2. I det oligoanuriske stadium af akut nyresvigt. Det antages, at i dette tilfælde øges passiv diffusion af vand ind i den stromale nyre dramatisk i den proksimale del af nephron canaliculi på grund af den høje koncentration af urinstof i den.

3. Med en forøgelse af udskillelsen af ​​H + (øget acido- og ammoniogenese i acidose).

Hovedårsagerne til faldet i reabsorptionen af ​​natriumioner og vand er følgende.

1. Overtrædelse af hormonal regulering, som kan opstå på grund af utilstrækkelig dannelse af aldosteron eller blokering af dets virkning ved hjælp af diuretiske lægemidler som spironolactoner (kunstige analoger af progesteron). Karakteristisk for disse tilstande er, ud over reduceret reabsorption af natriumioner og vand, kaliumretention i kroppen, øget udskillelse af natrium i urinen og lav relativ tæthed af urin. På grund af en stigning i diurese er udviklingen af ​​hypohydrering mulig. Et fald i reabsorptionen af ​​natrium og vandioner kan også forekomme med medfødt ufølsomhed af nefron-tubuli til aldosteron. Reduktion af vandreabsorption finder sted, når utilstrækkelig produktion af vasopressin påvirker permeabiliteten af ​​væggen i den distale del af nefronernes tubuli og de indsamlede nyretubuli. Denne tilstand er karakteriseret ved frigivelse af en stor mængde urin med lav relativ tæthed (diabetus insipidus - diabetes insipidus). Der er også en nefrogen form af diabetes insipidus, der er karakteriseret ved nedsat følsomhed af det rørformede epitel til vasopressin.

2. Overtrædelse af acido- og ammoniogeneseprocesserne, hvor faldet i natriumreabsorption i nyrernes tubuli skyldes et fald i udskillelsen af ​​hydrogen og ammoniumioner i urinen.

3. Den inhiberende effekt af visse metaboliske hæmmere på reabsorptionen af ​​natriumioner. Disse omfatter ouabain, der hæmmer natriumafhængig ATPase og den aktive transport af natriumioner fra cellerne til det periocellulære intercellulære væske; kviksølvdiuretika, som blokerer sulfhydrylgrupperne af enzymer involveret i aktivionstransport; diamox, som ved at hæmme carbonanhydrase derved overtræder den tubulære sekretion af hydrogenioner og deres erstatning med natriumioner. Anvendelsen af ​​diamox som diuretikum er baseret på dette princip.

4. Forøgelse af indholdet i primær urin af osmotisk aktive stoffer (glukose, urinstof), der begrænser dets reabsorption (osmotisk diurese), mens vandet holdes i rørets lumen.

5. Denervering af nyrerne eller indførelse af adrenoblokere.

6. Inflammatoriske, dystrofiske, atrofiske og nekrotiske ændringer i epitelet af tubuli og det omgivende interstitiale væv, hvilket fører til de alvorligste krænkelser af reabsorptionen af ​​natriumioner. De manifesteres af et fald eller fuldstændigt tab af tubuleapparatets evne til at koncentrere og fortyndes urin. Den første betingelse kaldes hypostenuri (den relative massefylde af urinen varierer omkring 1,010, hvilket svarer til den primære urins relative tæthed), den anden er isostenuri (den relative massefylde er 1,010 og ændres ikke under indflydelse af vand-madregimen). Med normal funktion af nephron canaliculi varierer den relative massefylde af urin i et bredt område - fra 1.002 til 1.035 eller derover - på grund af nyrernes evne til at begrænse vandreabsorption under vandbelastningsforhold eller omvendt for at øge vandabsorptionen under tør tilstand, hypotese og isostenuri kombineres ofte med øget diurese. Sådan polyuria bidrager til eliminering af "slagger" fra kroppen. Dens vigtigste kliniske og patofysiologiske manifestationer skyldes hypovolemi og hypokalæmi.

Hvis der udvikles oligurier i forekomsten af ​​hypo-, isosturi, bliver sygdomme i nyrfunktionerne og de homeostatiske konstanter mere alvorlige.

Afbrydelse af proteinreabsorption. En tuburisk proteinuri, der resulterer i en overtrædelse af proteinreabsorption, kan være af to typer: 1) forbundet med en overtrædelse af proteinreabsorption; 2) forårsaget af indtrængen i proteinmolekylernes urin fra tubulernes ødelagte celler.

Den første type tubulær proteinuri observeres i tilfælde af cadmiumforgiftning, phenacetin, hypoxi, forbrændinger, hypervitaminose D, nyretransplantation, septikæmi, akut nyresvigt, Fanconi syndrom (se nedenfor) og dysmetabolisk nyreskade. Det er karakteriseret ved et lavt indhold i albuminens urin og tilstedeværelsen af ​​overvejende lavmolekylære proteiner (op til 70.000) (selektiv proteinuri). Da epitelet af rørene under normale betingelser udfører næsten fuldstændig reabsorption af disse proteiner, betragtes deres udseende i urinen som et tegn på selektiv (selektiv) forstyrrelse af reabsorptionsmekanismen.

I alvorlige former for læsioner af tubuleapparatet, der er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​bruttodystrofiske ændringer af tubulaceller, forekommer proteiner med en stor relativ molekylvægt (over 70.000) i urinen. Denne proteinuri betragtes som ikke-selektiv. I mekanismen for dets forekomst nedsættes evnen af ​​epitelet af tubulerne til at underkaste enzymatisk spaltning til store molekylproteiner, som trænger ind i urinen gennem et beskadiget glomerulært filter [1].

I den anden type rørformet proteinuri kan hyaline, epithelial vokslignende og granulære cylindre fremstå i urinen. Proteinbasen af ​​cylindrene er sammensat af Tamm-Horsfall lipoproteinet, der fremstilles af epitelet af indviklede tubuli. Granulære og voksagtige cylindre er som regel tegn på organisk skade på renal parenchyma.

Forringelsen af ​​glukosereabsorption manifesteres i form af glukosuri - udskillelsen af ​​glukose i urinen. Glykosuri af extrarenal oprindelse forekommer i alle tilfælde af hyperglykæmi, der overstiger "nyretærsklen" - 8,8 - 10 mmol / l (160-180 mg%). Renal glukosuri forekommer på baggrund af normale eller endda lave blodglukoseniveauer. Det ses i kroniske nyresygdomme, føre forgiftning, kviksølv, uran og også som en arvelig anomali transmitteret på en dominerende måde.

Hovedmekanismen for renal glukosuri er et fald i aktivitet (erhvervede former) eller en genetisk bestemt mangel på enzymer (hexokinase, glucose-6-phosphatase), som giver mulighed for tubulær reabsorption af glucose.

I eksperimentet reproduceres renal glukosuri ved anvendelse af phloridzin, en inhibitor af phosphorylering i nefron-tubulaceller. Udtrykte former for nyresygkosuri er ledsaget af polyuri, som forekommer ved mekanismen for osmotisk diurese.

Forringet reabsorption af uorganisk fosfat og calcium. Arvelig fosfat nyre diabetes. Det manifesteres af en signifikant stigning i den daglige udskillelse af fosfater og følgelig et fald i deres niveau i blodplasmaet; normale eller lidt reducerede calciumniveauer i blodet, øget calciuri demineralisering af knogler forskellige former for rickets (hos børn) og osteomalacier (hos voksne), der er resistente over for behandling med store doser af D-vitamin. I de fleste tilfælde er sygdommen arvelig.

Fosfat nyresygdom er præget af en primær læsion af den proximale del af nephron canaliculi i forhold til deres evne til at reabsorbere phosphater eller ved en forøgelse af følsomheden af ​​nefronernes canaliculi til parathyrin (pseudo-hyperparathyroidisme).

Arvelig osteodystrofi (pseudohypoparathyroidisme) er karakteriseret ved de samme ændringer i blodet som ægte hypoparathyroidisme, hypocalcæmi, hyperphosphatemia. Anvendelsen af ​​parathyrin eliminerer imidlertid ikke disse ændringer og øger ikke udskillelsen af ​​fosfater i urinen på grund af nefronernes resistens over for hormonernes virkning. En sådan modstand antages at skyldes fraværet eller defekten af ​​de tilsvarende parathyrinreceptorer i nefronernes rør.

Overtrædelse af aminosyrereabsorption manifesteres af aminoaciduri - en øget frigivelse af frie aminosyrer i urinen (normen er ca. 1,1 g / dag). Mulig overtrædelse af transportmekanismen for en eller flere aminosyrer. Aminoaciduri er karakteriseret ved renal eller extrarenal tubulær dysfunktion, kan være genetisk bestemt (primær) eller erhvervet (sekundær).

Renal aminoaciduri udvikler sig på baggrund af normal eller reduceret (afhængig af varigheden og sværhedsgraden af ​​aminoaciduri) indholdet af aminosyrer i blodplasmaet.

Hovedmekanismen for renal aminoaciduri er den arvelige mangel på enzymer eller coenzymer involveret i transport af aminosyrer. Arvelige tubulære syndrom karakteriseret ved cystinuri, glycinuri osv. Er beskrevet. De fleste af dem ledsages af symptomer på urolithiasis og dets komplikationer.

Aminoaciduri af extrarenal oprindelse er i nogle tilfælde resultatet af arvelige metaboliske sygdomme og sekundære læsioner af tubuli på grund af et forhøjet indhold af aminosyrer i blodet (phenylketonuri, leucinose, hyperprolinæmi, hyperglykæmi, cystinose, oxalose osv.). Overtrædelse af aminosyrereabsorption skyldes enzymmangel på grund af transportmekanismens overbelastning eller den toksiske virkning på nyrerne af mellemmetabolismeprodukter.

Samtidig kan overtrædelser af syre-, ammoniogenese-, vandelektrolytmetabolismen, proteinuri, glucosuri, calciumuria overholdes. Beregning af forskellige strukturer i nyrerne (nephrocalcinosis), udvikling af nyresten er hyppig.

Aminoaciduri kan også udvikle sig som følge af forøget proteinkatabolisme, forstyrrelser af mellemliggende aminosyremetabolisme under hypoxiforhold, sult, nikotinmangel til syre, gruppe B-vitaminer, i tilfælde af forbrændingssygdom med omfattende myokardieinfarkt og alvorlig leverskade. Dens forekomst er forbundet med hyperaminoacidæmi og "overbelastning" af transportmekanismen af ​​nephron tubuli.

Kombinerede tubulopatier. Anatomisk nærhed og et bestemt biokemisk samfund (energiafhængighed af processen) af mekanismerne, der sikrer reabsorption af glucose, fosfater og aminosyrer, bidrager til forekomsten af ​​samtidige lidelser i disse tubulære funktioner og de tilsvarende tubulære syndromer. De mest berømte af dem er glucophosphat diabetes, glycosuri med aminoaciduri, en kombineret forstyrrelse af aminosyrereabsorption og bicarbonater, fosfater og nogle aminosyrer. Det mest komplekse og alvorlige kliniske kursus er Fanconi syndrom. Denne genetisk bestemte tilstand er kendetegnet ved samtidig krænkelse af reabsorptionen af ​​glucose, fosfater, carbonhydrider, aminosyrer samt udvikling af canalikulær acidose (på grund af tabet af kulbrinter) og hypokalæmi. I nogle tilfælde er der en krænkelse af koncentrationen af ​​nyrer og dehydrering på grund af osmotisk diurese. Denne tilstand ledsages som regel af hypophosphatemic rickets med normocalcemia, resistent over for behandling med vitaminer i gruppe D.

Et klinisk billede, der ligner det i Fanconi syndrom, blev observeret under forgiftning med tungmetalsalte (kviksølv, bly, uran).

Forstyrrelser i tubulær sekretion. Det ledende tubulære syndrom, der er baseret på en krænkelse af tubulær sekretion, er tubulær acidose.

Den vigtigste mekanisme for udvikling af canalikulær acidose er hæmningen af ​​ammonium og acidogenese og H + sekretion i nephron canaliculi, hvilket komplicerer den indbyrdes afhængige reabsorption af Na + og bicarbonater og udskillelse af sure produkter i form af titrerbare syrer.

De specifikke årsager og mekanismer til inhibering af udskillelsen af ​​hydrogenioner i tubulær acidose er ikke blevet fastslået. Det antages, at det forekommer, når de enzymatiske processer i Krebs-cyklen forstyrres, og der mangler rørformet glutaminase involveret i dannelsen af ​​ammoniak fra glutamin.

Oftest er tubulær acidose en konsekvens af tubulointerstitial syndrom - en speciel form for nyreskade, som er karakteriseret ved udvikling af atrofien af ​​epitelet af nephron tubuli, hovedsagelig den distale del af dem, i kombination med markeret stromasklerose og en krænkelse af de vigtigste tubulære funktioner som reaktion på forskellige toksiske, metaboliske, fysiske ioniserende stråling) og infektiøse effekter.

Overtrædelse af urinsyresekretion ledsages af en stigning i koncentrationen af ​​urinsyre i blodet og dets salte (hyperuricæmi) og udviklingen af ​​en gigtform af nyrerne. Den tilsvarende fejl er arvelig og overføres af den dominerende type.

Krænkelse af udskillelsen af ​​fremmede stoffer (stoffer - antibiotika, farvning - phenolrot, jodholdige kontrastmidler). Observeret i nyreskader med alvorligt tubulointerstitial syndrom. En forsinkelse i blodet som følge af nedsat sekretion af visse fremmede stoffer, især penicillin og dets omdannelsesprodukter, kan ledsages af toksiske manifestationer.

[1] Ikke-selektiv proteinuri er tegn på skade på hele nephronen - en forøgelse af permeabiliteten af ​​den glomerulære membran og beskadigelse af tubulets epitel.

Andre lidelser forårsaget af renal tubulær dysfunktion

N25.8 Andre lidelser som følge af renal tubulær dysfunktion

Generelle oplysninger

Renal tubulær acidose (RTA) - et syndrom karakteriseret ved metabolisk acidose udvikler på grund af overtrædelse forsuring nyre urin i fravær af signifikant fald af funktionen af ​​den glomerulære apparat (svækket sekretion af hydrogenioner i den distale eller reabsorption af bicarbonat i den proksimale nyretubuli, hvilket fører til kronisk metabolisk acidose, hypokaliæmi, nefrocalcinose og udvikling af rickets eller osteomalacia).

Klassifikation. Der er to typer af PKA:

  • Proksimal PKA dannes på grund af et fald i evnen af ​​proximale nyretubuli til at reabsorbere filtrerede bicarbonater.
  • Distal PCD:
    • Hypokalæmisk (klassisk) - udvikler sig på grund af en krænkelse af udskillelsen af ​​hydrogenioner ved de distale tubuli
    • Hyperkalæmisk - udvikler sig på grund af primær eller sekundær aldosteronmangel eller modstandsdygtighed over for det.

Statistiske data. Der er ingen præcise prævalensdata. Proksimal og distal hypokalæmisk PKA forekommer overvejende hos børn, hyperkalæmisk PKA hos voksne.

Årsagerne til andre lidelser forårsaget af renal tubulær dysfunktion

Ætiologi. PKA kan være arvelig, udvikle sig med giftige, medicinske skader på tubuli, med generel eller systemisk sygdom:

  • Proximal PKA:
    • Narkotika (tetracyclin, acetazolamid, sulfonamider, salte af tungmetaller)
    • Arvelig (med Fanconi syndrom, Wilsons sygdom, lavt syndrom)
    • amyloidose
    • Multipelt myelom
    • D-vitamin mangel
  • Distal klassiske PKA:
    • Lægemidler (amfotericin B, lithiumpræparater, NSAID'er)
    • arvelig
    • Tilstand efter nyretransplantation
    • Sjögren syndrom
    • cryoglobulinæmi
    • Fibroserende alveolitis
    • Kronisk aktiv hepatitis
    • Hård valuta
    • Primær biliær cirrose
    • Primær hyperparathyroidisme
    • D-vitaminforgiftning
    • hyperthyroidisme
    • Medullær svampet nyre
    • pyelonefritis
    • Urinvejsobstruktion
  • Hyperkalæmisk PKA:
    • Lupus nefropati
    • Diabetisk nefropati
    • gipoaldosteronizm
    • Nephrosclerose på grund af arteriel hypertension
    • Tubulo - interstitial nefropati
    • Addisons sygdom
    • Akut binyreinsufficiens.

Genetiske egenskaber:

  • PKA med progressivt neurosensorisk høretab (267300, ATP6B1, VPP3, r)
  • Distal PKA (179800, SLC4A1, AE1, EPB3, også r)
  • Distal PKA, autosomal recessiv, uden nedsat hørelse (602722, ATP6V0A4, ATP6N1B, VPP2, RTA1C, RTADR, r)
  • Proksimal PKA med okulære abnormiteter (604278, SLC4A4, NBC1, KNBC, SLC4A5, r)
  • Osteopetrosis syndrom med PKA (* 259730, CA2, r).

patogenese:

  • Proksimal PKA dannes med et markant fald i evnen af ​​proximale tubuli til at reabsorbere filtrerede bicarbonater; acidose er sjældent isoleret, hyppigere kombineret med andre tubulære dysfunktioner. Hypokalæmi som følge af hyperaldosteronisme er karakteristisk.
  • I den distale PKA er sekretionen af ​​hydrogenioner ved de distale tubuli svækket: i tilfælde af hypokalæmisk bevares syntesen af ​​aldosteron, i tilfælde af hyperkalæmisk forstyrres det (eller resistensen af ​​canaliculi til aldosteron øges).

Patologi. Når isolerede PKA ændringer kan være fraværende. I sekundært PKA eller Fanconi syndrom - dystrofi og atrofi af det rørformede epitel.

Symptomer på andre lidelser forårsaget af renal tubulær dysfunktion

Kliniske manifestationer:

  • Med en isoleret proximal PKA kliniske manifestationer kan være fraværende; børn kan have vækstretardering, hyporeflexi, muskelsvaghed; ændringer i calciummetabolisme er minimal og kompenseres
  • I tilfælde af primær (arvelig) distal PKA kan de første tegn på sygdommen forekomme i en alder af 2-3 år:
    • nedsat vækst
    • Muskelsvaghed, opkastning, nedsat refleks, herunder lammelse, er forbundet med kronisk metabolisk acidose og hypokalæmi.
    • En samtidig stigning i mobiliseringen af ​​calcium fra knoglen og hypercalciuri fører til osteopeni, smerter i knoglerne, vanskeligheder med at gå
    • Den fremkaldende nefrocalcinose ledsages af udviklingen af ​​pyelonefrit og dannelsen af ​​kronisk nyresvigt. Polyuria og hypoisostenuri er karakteristiske for det detaljerede billede af sygdommen.
  • Med Fanconi syndrom:
    • Hos børn
      • Polyuria, tørst, dehydrering, undertiden kramper (hypokalcæmi)
      • Muskel svaghed (tab af kalium)
      • Lag i fysisk, undertiden i mental udvikling; engelsk syge
      • infektion
    • Ved sygdommens begyndelse i voksenalderen:
      • polyuri
      • Muskel svaghed
      • Knogler, knoglebrud
      • Med progression - arteriel hypertension, kronisk nyresvigt.

Samtidig patologi:

  • Distal PKA hos børn: rickets, nefrocalcinose og nephrolithiasis
  • Distal PKA hos voksne: autoimmune sygdomme (fx Sjögren syndrom)
  • Proksimal PKA: Fanconi syndrom.

Diagnose af andre lidelser forårsaget af renal tubulær dysfunktion

Laboratorieundersøgelser:

  • Sænket blod pH: metabolisk acidose
  • Forøgelse af urin pH
  • Mindsket bicarbonatkoncentration
  • Bicarbonaturia med proksimal PKA
  • Hypokalæmi i den proximale og distale klassiske PKA, hyperkalæmi i det distale (mindre ofte)
  • Hypochloræmi med distal og hyperchlormæmi med proksimal PKA
  • Hypokalcæmi, hypercalciuri med distalt PKA
  • Rickets-lignende ændringer i knogler på grund af calciumtab i distalt PKA
  • Osteomalacia på grund af systemisk acidose
  • Renin- og aldosteronniveauerne forhøjes med proksimal PKA, forøget eller nedsat med distalt
  • Blod urea nitrogen og kreatinin: at udelukke nyresvigt
  • Bakteriologisk undersøgelse af urin: At udelukke infektion i urinvejen ved urinstofopdelende mikrober.

Særlige undersøgelser er nødvendige for at udelukke eventuelle komplikationer:

  • Intravenøs pyelografi: nefrocalcinose, nephrolithiasis, medfødt nyresygdom
  • Ultralyd for at vurdere nyrernes størrelse eller identificere sten
  • Radiografi af knogler: osteomalacia.

Egenskaber af kurset hos børn. Der kan være vækstretardering, mental retardation i Fanconi syndrom.

Diagnostisk taktik:

  • Diagnosen af ​​proksimal PKA er lavet baseret på påvisning af hyperchlormæmisk acidose, bicarbonaturia, alkalisk urinreaktion; når den lægges med ammoniumchlorid, bliver urin-pH under 6,0 siden distale tubulers evne til at syrne urinen
  • Diagnosen af ​​proksimal PKA er lavet på grundlag af detektion af metabolisk acidose, alkalisk reaktion af urin, men når den lægges med ammoniumchlorid eller calciumchlorid, falder urins pH ikke under 6,0.

Differential diagnose:

  • Metabolisk acidose af en anden ætiologi:
    • Diarré med tab af bicarbonat med afføring
    • Acidose i kronisk nyresygdom
    • Respiratorisk acidose
  • urolithiasis
  • Infektion af urinvejen ved hjælp af mikrobielle alkali-dannende midler (Proteus, etc.).

Behandling af andre lidelser forårsaget af renal tubulær dysfunktion

Referenceretning:

  • Tilstrækkelig lægemiddelkorrektion af acidose
  • Grænsen for salt:
    • Hos børn er begrænsning af saltindtag under alle omstændigheder nødvendigt.
  • Isoleret PKA hos voksne kræver ikke saltrestriktion.

Lægemiddel terapi:

  • Proximal PKA:
    • Natriumbicarbonat op til 1 g / kg / dag (op til 10 mmol / kg / dag) i munden i 2-3 doser
    • Kaliumbicarbonat med hypokalæmi
    • Citratblandinger (absorbere H +)
    • Thiaziddiuretika (hydrochlorthiazid 25-50 mg / dag) øger bikarbonatreabsorptionen
  • Distal PCD:
    • Natriumbicarbonat i en dosis på 0,2 g / kg / dag (1-3 mmol / kg / dag) i 4-6 metoder
    • Med hypokalæmi, kaliumlægemidler, med hyperkalæmi, furosemid
    • Deoxycorton (2,5-5 mg hver anden dag) - med en deficiency af mineralocorticoid eller modstandsdygtighed over for dem.

Forebyggelse af sekundær PKA - behandling af den underliggende sygdom

Nuværende og prognose:

  • Med en isoleret defekt er prognosen gunstig.
  • Med arvelige syndromer og forekomsten af ​​sygdommen i barndommen - prognosen er alvorlig
  • I sekundær PKA afhænger prognosen af ​​den underliggende sygdom.
  • Med sekundært Fanconi syndrom og distalt PKA er progression af nyresygdom med udviklingen af ​​hypertension og kronisk nyresygdom mulig.

Mulige komplikationer:

  • nephrocalcinose
  • pyelonefritis
  • nefrolithiasis
  • Rickets hos børn, osteomalaci hos voksne
  • CRF.

Reduktion. PKA - renal tubulær acidose.

Medicinsk informationsportal "Vivmed"

Hovedmenu

Log ind på webstedet

Nu på stedet

Brugere online: 0.

reklame

Varianter af mannlig infertilitet

I dag er seksualitet og reproduktion klart adskilt fra hinanden, og derfor er klassificeringen af ​​faktorer, der forhindrer en mand i at have børn, som følger. Mandlig infertilitet opstår af to hovedårsager. For det første kan det skyldes patologiske forandringer i frøet.

  • Læs mere om Male Infertilitet Arter
  • Log ind eller registrer dig for at skrive kommentarer.

Sådan udstedes et certifikat 095u hurtigt og officielt

Sådan udstedes et certifikat 095u hurtigt og officielt

For at undgå yderligere problemer, når du laver lægejournaler, skal du kontakte de officielle institutioner.

Lægeattest på blanket 095 er en formular, der bekræfter midlertidig handicap hos elever og studerende, som kan være forbundet med sygdom, ambulant og indlæggelsesbehandling, rehabilitering efter skader, karantæne.

Forstyrrelser som følge af renal tubulær dysfunktion

RCHD (Republikanske Center for Sundhedsudvikling, Republikken Kasakhstans Sundhedsministerium)
Version: Arkiv - Kliniske protokoller fra Republikken Kasakhstans sundhedsministerium - 2010 (Ordre nr. 239)

Generelle oplysninger

Kort beskrivelse


Protokol "Udviklingen som følge af renal tubulær dysfunktion"

ICD-10 koder:

N25.8 Andre lidelser som følge af renal tubulær dysfunktion

N25.9 Forringet renal tubulær funktion, uspecificeret

Medicinsk og sundhedsturisme på udstillingen KITF-2019 "Turisme og rejse"

17-19 april, Almaty, Atakent

Få en gratis billet til promo kode KITF2019ME

Medicinsk og sundhedsturisme på udstillingen KITF-2019 "Turisme og rejse"

17-19 april, Almaty, Atakent

Få en gratis billet til promo kode!

Din promo kode: KITF2019ME

klassifikation

Klassificering: [N.D. Savenkova, A.V. Papayan, ZH.G. Leviashvili, 2006]:

1. Primær og sekundær nefropati.

2. Arvelige og erhvervede tubulopatier.

3. Ved lokalisering af defekten i de rørformede transportsystemer:

- proksimal konvoluted tubule;

- generel skade på det rørformede apparat;

4. Med førende klinisk syndrom:

- metabolisk tubulær alkalose;

- nefrocalcinose og urolithiasis;

5. Under hensyntagen til genetiske forstyrrelser i transportsystemerne i rørene og opsamlingsrørene.

6. Under hensyntagen til mekanismen for overtrædelse af cellespecifik transport i rørene og opsamling af rør.

diagnostik

Diagnostiske kriterier


Klager og historie: knoglesmerter, deformitet i lemmer, fysisk udviklingsforsinkelse, polyuri, polydipsi.


Fysisk undersøgelse: forgiftning, knogleresformiteter, forsinket fysisk udvikling.


Laboratorieundersøgelser: hypokalcæmi, hyperchlormæmi, galactosemi, hypofosfatæmi, hyperphosphatemia, metabolisk acidose, alkalose, hypercalciuri, glucosuri, aminoaciduri, forhøjet parathyroidhormon, proteinuri, leukocyturi, bakteriuri, hæmaturi, høj Eryoproæmi, erytrocytæmi, proteinuri, leukocyturi, erytrocytæmi


Instrumentale undersøgelser:

1. Ultralyd i urinsystemet - Forøg echogeniciteten af ​​parenchymen af ​​nyrerne, reduktion eller normal størrelse.

2. Radiologiske tegn - varus eller valgus deformitet af lemmer, forkortelse af lemmer, tegn på osteoporose.


Nødvendige konsultationer:
- ENT læge, tandlæge, gynækolog - til rehabilitering af infektioner i nasopharynx, mundhule og ydre kønsorganer;
- allergist med allergi
- En oculist bruges til at vurdere ændringer i mikrofartøjer og at identificere cystinkrystaller i hornhinden;
- endokrinolog - for at bestemme graden af ​​hormonforstyrrelser og deres medicinske korrektion;
- ortopædkirurg - for at bestemme graden af ​​knogle- og leddforstyrrelser;
- svær arteriel hypertension, EKG-abnormiteter osv. er indikationer for en kardiologhøring;
- med tegn på en systematisk proces - en reumatolog
- i nærværelse af viral hepatitis, zoonotisk og intrauterin og andre infektioner, infektionsvæsenet.

Mindste eksamen, når de sendes til hospitalet:

- kreatinin, total protein, transaminaser, thymol-test og bilirubin i blodet;


De vigtigste diagnostiske foranstaltninger:

1. Komplet blodtal (6 parametre), hæmatokrit.

2. Bestemmelse af kreatinin, restkvælstof, urinstof, alkalisk phosphatase.

3. Beregning af glomerulær filtreringshastighed ved anvendelse af Schwarz formel:


højde, cm x forhold

blodkreatinin, mol / l


Ratio:
- nyfødte - 33-40;

- prepubertal periode - 38-48;

- postpubertal periode - 48-62.


4. Bestemmelse af total protein, proteinfraktioner, C-reaktivt protein.

5. Bestemmelse af ALT, AST, kolesterol, bilirubin, totale lipider.

6. Bestemmelse af kalium / natrium, chlorid, jern, calcium, magnesium, fosfor, parathyroidhormon.

7. Undersøgelse af syre-base tilstand.

8. ELISA til intrauterin, zoonotiske infektioner.

9. Generel urinanalyse.

10. Bestemmelse af glukose i urinen, kvantitative og kvalitative prøver.

11. Bestemmelse af fosfor, calcium i urinen.

12. Så urin med udvælgelse af kolonier.

13. Addis-Kakovsky urinanalyse.

14. Urinanalyse ifølge Zimnitsky.

15. Ultralyd i mavemusklerne.


Yderligere diagnostiske foranstaltninger:

1. Brystets radiografi (i to fremspring), rørformede knogler.

3. Coagulogram 1 (protrombintid, fibrinogen, trombintid, APTT, plasmafibrinolytisk aktivitet).

4. Bestemmelse af koncentrationen af ​​stoffer i blodet.

5. Nerves biopsi med histologisk undersøgelse af nephrobioptata.

Differential diagnose

Det er nødvendigt at differentiere først og fremmest årsagen til sygdommen, fremhæve det kliniske syndrom af tubulopati:

- med førende renal tubulær metabolisk acidosesyndrom;

- med førende renal tubulær metabolisk alkalose syndrom;

- med det førende rickets syndrom;

- med førende hyperkalæmi syndrom

- med førende hypomagnesemi syndrom;

- med nefrocalcinosis / nephrourolithiasis syndrom;

- med førende polyuria syndrom;

- med et ledende syndrom af arteriel hypertension.


Når morfologisk verifikation - indstilling af klinisk og morfologisk diagnose, yderligere taktik: se de relevante protokoller.

BRUG AF KANALFUNKTIONER

Afbrydelse af reabsorptionsprocesserne, udskillelsen og udskillelsen i rørene kan ledsages af sygdomme i vandelektrolytmetabolismen, syrebasebalancen, glukosemetabolismen og aminosyrerne, hormoner.

Grundlaget for disse lidelser kan ligge isoleret skade på enzymsystemer, som forekommer i arvelige og erhvervede tubulopatier. Derudover kan dystrofiske ændringer af det rørformede epitel, strukturændringer i de omgivende interstitium- og endokrine reguleringsforstyrrelser være årsagen til tubulernes dysfunktion.

Tubulopathier er sygdomme forårsaget af en overtrædelse af transportfunktionerne i epitelet af nyretubuli på grund af fraværet eller kvalitative ændringer i bærerproteiner, visse enzymer, hormonreceptorer eller dystrofiske processer i tubulevæggen.

Ifølge etiologi skelne mellem primær (arvelig) og sekundær (erhvervet) tubulopati.

Sekundære tubulopatier kan udvikle sig under indflydelse af stoffer (for eksempel tetracyclin med udløbet holdbarhed) i tilfælde af forgiftning med salte af lithium, vismut, kviksølv, bly, cadmium; med omfattende forbrændinger, hyperparathyroidisme, maligne tumorer i forskellige organer, myelom, pyelonefritis, interstitial nefritis.

Afhængig af placeringen af ​​defekten kendetegnes proksimale og distale tubulopatier.

Proksimale tubulopatier. Forårsaget af dysfunktion af proksimale tubuli. Denne gruppe omfatter phosphaturia, renal glukosuri, hyperaminoaciduri og proksimal nyresyreose.

Phosphaturia. Synes på grund af nedsat fosfatreabsorption; det ledsages af hypophosphatemia, rickets-lignende ændringer i knoglerne (hypophosphatemic vitamin D-resistente rickets). Det antages, at manglen på transportprotein til phosphater og manglen på receptorer til calcitriolbinding spiller en rolle i mekanismen for phosphaturiaudvikling.

Renal glukosuri. Reabsorptionen af ​​glucose ind i blodet finder sted i proksimal tubulat ved hjælp af en speciel bærer, der samtidig lægger både glucose og Na + ioner. Urinary glucose udskillelse sker, når mængden af ​​glucose filtreret i glomerulus overstiger den rørformede reabsorptionskapacitet. Renal glukosuri er karakteriseret ved et fald i renaltærsklen for glucose på grund af et fald i tubulas maksimale evne til at reabsorbere. Renal glukosuri kan være en uafhængig sygdom af arvelig karakter eller et af symptomerne på andre tubulopatier, fx Tony-Debreux-Fanconi syndromet. I modsætning til diabetes mellitus har nyresygkosuri et normalt eller nedsat blodglukoseniveau.

Renal hyperaminoaciduri. Forårsaget af fraværet af en eller flere transportproteinbærere involveret i aminosyrereabsorption. Et eksempel på renal hyperaminoaciduri er cystinuri. Det sker, når der kræves en isoleret nedfald af et specifikt transportsystem til cystinreabsorption. Sygdommen er arvet på en autosomal recessiv måde. Sommetider bliver ikke kun cystin reabsorberet, men også lysin, arginin og ornithin. Cystin er dårligt opløselig i sur urin og kan udfælde, hvoraf der dannes cystinsten. Alkalisk urin hjælper med at opløse cystin.

Man bør huske på, at der sammen med nyrerne af hyperaminoaciduri er et extrarenal på grund af en kraftig forøgelse af indholdet af aminosyrer i blodet og den relative utilstrækkelighed af funktionen af ​​det rørformede epitel.

Distal tubulopathy. Disse omfatter nyresvigt diabetes, som ofte er en arvelig recessiv, sex-relateret sygdom. På baggrund af dets udvikling er manglen på reaktion fra nyrerne til ADH, hvilket fører til forstyrrelse af vandreabsorption i de distale tubuli og opsamlingskanaler.

Som et resultat heraf udvikler polyuria (op til 30 l / dag) ledsaget af polydipsi; nyrerne mister deres evne til at koncentrere urin, dens relative densitet overstiger ikke 1005, dvs. der er hypostenuri. Indholdet af ADH i blodet er normalt.

Pseudohypoaldosteronisme og distal renal tubulær acidose er også sorter af distal tubulopati.

Sammen med skader på isolerede transportsystemer er der tubulopatier, der er karakteriseret ved en kombineret defekt i rørformede reabsorptionsprocesser. Disse omfatter Tony-Debreux-Fanconi syndromet, hvilket er manifesteret ved nedsat reabsorption af glucose, forskellige aminosyrer, phosphater og bicarbonater.

Ifølge etiologi skelnes arvelige og erhvervede former for dette syndrom. De vigtigste kliniske manifestationer er metabolisk acidose, glykosuri, ricketslignende ændringer i knogler og osteoporose; med arvelig form - vækst og udvikling retardation.

Dato tilføjet: 2016-07-11; Visninger: 1165; ORDER SKRIVNING ARBEJDE

Ændringer i renal tubulær funktion - sygdomme i urinsystemet hos børn

Denne gruppe indbefatter de betingelser, hvor en eller flere specifikke funktioner af tubuli er svækket uden en generel reduktion i nyrefunktion eller et fald i glomerulær filtreringshastighed. De fleste af dem er arvet. Disse omfatter: 1) en primær transportfejl ved reabsorptionen af ​​et eller flere specifikke opløste stoffer fra et glomerulært filtrat, såsom cystinuri eller renal glukosuri, 2) manglende evne til tubulaceller til at reagere på normalt hormonelt stimulerende middel, såsom pseudohypoparathyroidisme og nonfriotisk diabetes, 3) manglende evne til at danne eller opretholdelse af en elektrisk eller kemisk gradient, der gør det muligt for tubulerne at udføre en basisk specifik funktion, for eksempel distal tubulær acidose.
Nogle lidelser i rørene er sekundære eller erhvervet. Således er tubulær dysfunktion mulig: 1) Ved systemiske sygdomme, som normalt skyldes en lidelse, hvor tubuli akkumulerer metaboliske produkter, såsom cystinkrystaller i cystinose eller cirkulerende metabolitter, som har en toksisk virkning, såsom fructose-1-phosphat i medfødt fructoseintolerans - 2 ) som følge af eksponering for lægemidler eller toksiner, såsom canalicular acidosis efter behandling med amphotericin B eller generaliseret dysfunktion af proksimale tubuli som følge af forgiftning intsom.
I nogle tilfælde, hvor kun tubulatets funktion er nedsat initialt, resulterer efterfølgende ændringer i det interstitielle væv og glomeruli til et fald i glomerulær filtreringshastighed - for eksempel kan nephrocalcinose og cicatricial ændringer i det interstitielle væv forårsage tubulær acidose og føre til kronisk nyresvigt eller cystinsten i cystinuri årsag obstruktiv forandring i nyrerne og øge sandsynligheden for udvikling af pyelonefritis.
Arvelige sygdomme, hvor tubulær dysfunktion er primær eller sekundær, se tabel. 13-8.

Renal tubulær acidose

Renal tubulær acidose (PKA) er et klinisk syndrom af metabolisk acidose med hyperchlormæmi på baggrund af et uændret metabolisk niveau af anioner uden tegn på et fald i glomerulær filtreringshastighed. Det skyldes nedsat evne hos nyrerne til at opretholde plasmaniveauet af bicarbonationer i det normale område på grund af nedsat urinsyring eller reabsorption. PH-værdien af ​​urin er inkonsekvent høj i forhold til metabolisk acidose, udskillelsen af ​​titrerede syrer og ammoniak falder. Genkend de fysiologisk særskilte former for PKA og flere mellemliggende. De vigtigste er distale PKA (type I, klassisk) og proksimal (type II).
I fanebladet. 13-7 viser årsagerne til den distale og proksimale PKA. Disse omfatter medfødte lidelser og skade på funktionen af ​​tubulerne forårsaget af eksogene toksiner og lægemidler. Mange stoffer, der forårsager proksimal PKA, kan også forårsage Fanconi sygdom.
Ætiologi. Både distal og proksimal PKA findes i form af en primær anomali af urinsyring og en sekundær tilstand forårsaget af systemisk sygdom og forgiftning. Primær distal PKA kan arves i en autosomal recessiv (især hvis den manifesterer sig i barndommen) og en autosomal dominerende (ofte når detekteres i voksne) typer. Kvinder bliver syge oftere end mænd. Med alt dette er sygdommen sædvanligvis sporadisk, hvor arvelige faktorer ikke er bevist.
Prostata PKA er nogle gange fundet som en primær lidelse, især hos unge drenge, oftere er det den samme sekundære tilstand i forhold til systemiske sygdomme og forgiftninger og er normalt kombineret med andre tegn på nedsat funktion af proksimale tubuli.

Video: Struktur og funktion af nyrerne

Tabel 13-7. Årsager til renal tubulær acidose

Proksimal Acidose Type II

Primærsporadisk, begynder i tidlig barndom eller sent Arvelig, begynder i barndommen eller senere Arvelig kombineret med høretab af central oprindelse

primære
Sporadisk, der begynder i tidlig barndom eller senere Arv, begynder i barndommen eller senere

Sekundær behandling med amfotericin B nyretransplantation
Nephronum lucinose af medulla på grund af hypercalcæmi, hyperparathyroidisme, D-forgiftning, etc. Toluenforgiftning Ehlers-Danlos-syndrom Obstruktiv uropati Virkninger af lithiumsalte

Vtorichnyy2
cystinosis
galaktosæmi
Forgiftning af tungmetalsalte (bly, cadmium) Arvelig fructoseintolerance Primær eller sekundær hyperparathyroidisme Hyperimmunoglobulinæmi Rachitis på grund af mangel på vitamin D Wilsons sygdom Lav tyrosis syndrom
Udløbet Tetracyclin Behandling Li-sygdom
Skader på nyrerne i nyfødte

  1. Rapporter af distal renal tubulær acidose under andre forhold er sjældne.
  2. Mange af disse lidelser betragtes som proksimal nyre-tubulær dysfunktion i Fanconi-syndrom og er således forbundet med aminoaciduri, glycosuri, hypercaliuri, uricosuri, hypercalciuri og phosphaturia på baggrund af bicarbonaturia.

Patologi. Der blev ikke påvist distale morfologiske ændringer i den distale PKA. Normalt med utilstrækkelig korrektion af acidose udvikles nephrocalcinose, især i medulla. Degenerative ændringer af tubuli og interstitial fibrose kan være resultatet af nefrocalcinose og gentagne episoder af hypokalæmi, hvilket ofte komplicerer sygdommens forløb. Nefrocalcinose og urolithiasis kan predisponere for urinvejsinfektion og pyelonefritis.
Primær proximal PKA er karakteriseret ved ikke-specifikke tegn. I nogle børn forstørres de proksimale tubuli og deformeres i form af en svanehals. Ved cystinose bestemmes udover den proksimale PKA og manifestationen af ​​Fanconi syndrom, cystinkrystaller og ardannelse i det interstitielle væv, såvel som beskadigelse af tubuli; gigantisk celletransformation af glomeruliets viscerale epitel er også muligt. Nefrocalcinose er meget sjælden.
Patofysiologi. Funktionslidelser i det distale PKA reduceres til det faktum, at der i de distale tubuli og opsamlingskanalen ikke er en tilstrækkelig mængde hydrogenioner dannet på grund af den udskillede titrerede syre og ammoniumchlorid og muliggør reduktion af HCO3

, neobho-
Dyma til buffervirkningen af ​​ikke-flygtige syrer dannet under betingelser med normal metabolisme. Som følge heraf forbliver HCO3-niveauet i plasmaet under normal. Syrer udskilles i form af natriumsalte, og derfor er der mangel på dets totale mængde, som er karakteristisk for sekundær udvikling af hyper aldosteronisme. Dette øger reabsorptionen af ​​natrium og chlor og tabet af kalium, især i de distale tubuli, hvilket fører til en negativ kaliumbalance med udviklingen af ​​hypokalæmi. Faldet i HCO3-niveauet i plasma ledsages af en tilsvarende stigning i chlorniveauet. Bufferstoffer, der udgør knoglevæv, især calciumcarbonat, ændrer alvorligheden af ​​systemisk acidose, men som følge heraf øges mængden af ​​calciumsalte i urinen. På grund af den relativt høje pH af urin og lav udskillelse af citrat, der er karakteristisk for systemisk acidose, deponeres calciumsalte i urinen og opbevares i nyrerne, som for eksempel ved nephrocalcinose eller urolithiasis. Den efterfølgende involvering af medulla i det interstitielle væv kan kombineres med en uændret modstrømskoefficient og udvekslingssystemet, der er ansvarlig for nyrernes koncentrationsevne. Dette forstærkes af nederlaget for glomeruli og interstitielt væv forårsaget af episodisk eller vedvarende hypokalæmi. Som følge heraf nedsættes koncentrationsevnen for nyrerne, og polyuria udvikler sig. Nogle gange falder den glomerulære filtreringshastighed - ændringer i knoglevæv forårsaget af systemisk acidose kan føre til blødgøring af knogler eller rickets.
Hos de fleste patienter med distalt PKA er mængden af ​​HCO3 i urinen mindre end 3% af den filtrerede. Denne vedvarende dårligt udtrykte bicarbonaturia og manglende evne til at opretholde en tilstrækkelig gradient af hydrogenioner mellem kapillæret og plasmaet fører til, at urin-pH-værdien ikke kan nå et niveau under 6,0 selv under betingelser med udtalt acidose. Hos nogle børn nedsættes evnen til at reabsorbere HCO3- og deres niveau i urinen er 5-10% af det, der filtreres; i disse tilfælde er HCO3-tab vigtigere end krænkelsen af ​​syreudskillelsen i patogenesen af ​​acidose.
Med den proximale PKA reduceres reabsorptionen af ​​HCO3 i de proximale tubuli som et resultat af et fald i Tt af HCO3 - med uændret niveau af bicarbonationer i plasma udskilles mere end 15% af det filtrerede HCO3- i urinen. Hydrocarbonaturia (i niveauet HCO3-16-22 mEq / l) forekommer ved moderat acidose. Ved at reducere dette niveau kan en tilstrækkelig mængde hydrogenioner tildeles ved proximale tubuli for at genabsorbere mere filtrerede bicarbonationer. På dette tidspunkt ophører bikarbonaturia, og da funktionen af ​​de distale tubuli ikke forringes, dannes en normal gradient af hydrogenioner, når urin-pH-værdien er mindre end 5,5, og den totale mængde af den ekstraherede syre, både titreret og ammoniumchlorid, normaliseres.

Proksimal PKA er sædvanligvis en af ​​bestanddelene i de mere komplekse proksimale tubulære abnormiteter kendt som Fanconi syndrom, som diskuteres nærmere nedenfor.
Kaliumtab i proksimal PKA, der er associeret eller ej med Fanconi-syndrom, skyldes dels et reabsorption af dets ioner i det proksimale tubulat. Derudover øger en øget mængde HCO3, der når de distale tubuli, passiv sekretion af kaliumioner i deres lumen. Desuden fører det forøgede niveau af HCO3 i serum som følge af behandling med alkalier til en stigning i deres antal, der når distale tubuli, og øger udskillelsen af ​​kaliumioner. I modsætning hertil ændres reabsorptionen af ​​HCO3 i de proximale tubuli i det distale PKA sædvanligvis ikke på deres fysiologiske niveau i plasmaet, og en mærkbar forøgelse af kaliumtab som følge af behandling observeres ikke. Faktisk kræver mange patienter ikke yderligere administration af kalium for at opretholde sit serumniveau inden for det normale interval, forudsat at metabolisk acidose korrigeres. Hypokalæmi i både proksimal og distal PKA kan ledsages af udtalte fysiologiske konsekvenser. Disse omfatter nedsat koncentrationsevne af nyrerne, muskelforsinkelse og en prædisponering for tetany under korrektion af acidose.
Hypercalciuri, og som følge heraf kan hypokalcæmi forekomme med proksimal PKA, og sekundær hyperparathyroidisme på grund af hypokalcæmi kan øge den nedsatte transportfunktion af proksimale tubuli. Korrektion af hypocalcæmi kan spille en vigtig rolle i behandlingen af ​​patienter med proksimal PKA, da det fører til et fald i udskillelsen af ​​parathyroidhormon.
Ufuldstændige eller delvise former for PKA er beskrevet hos voksne. Patientens tilstand er tilfredsstillende, men med en betydelig mængde ammoniumchlorid øges urinsyreindholdet ikke, og der kan udvikles acidose. Det er ikke fastslået, om den distale PKA er heterozygot i dette tilfælde.
Hyperchlormsyreacidose udvikles hos patienter med medfødte eller erhvervede aldosteronsekretionsforstyrrelser, dets patogenese er lidt undersøgt. I nogle af dem bliver den proximale type PKA efter geninjektion af mineralocorticoider reversibel.
Kliniske manifestationer og kursus. Det kliniske billede af renal tubulær acidose skyldes en ubalance i balancen mellem elektrolytter og kropsvæsker og i proksimal PKA og andre defekter i funktionen af ​​de proximale tubuli. I tilfælde af systemiske sygdomme eller forgiftninger, der forårsager proksimal eller distal PKA, kan symptomerne på sidstnævnte maskeres af de dominerende manifestationer af den underliggende sygdom.
Den alder, hvor PKA begynder, er anderledes. Hos børn med arvelige former af den distale PKA fremkommer der normalt en overtrædelse af forsuring af urin fra fødselsfasen, men den korrekte diagnose er ofte kun etableret efter flere måneder eller år. Vækstretardering og polyuri kan ses i tidlig barndom. Hos nogle patienter opstår der en spontan omvendt udvikling af det distale PKA, men de fleste kræver alkalisk behandling i hele deres liv. I nogle individer forsinkes udviklingen af ​​medfødt distal PKA indtil alderen 30-40 år. I nogle tilfælde opstår der skade på den auditive nerve efterfulgt af høretab, og der forekommer undertiden heterochromi af iris.
Primær proximal PKA, der ikke er forbundet med proksimal tubulær dysfunktion (såsom Fanconi syndrom), er mest almindelig hos drenge. Kliniske symptomer vises normalt i de første 18 måneder. Livstid symptomer i en tidlig alder er stunting og opkastning. Hos mange patienter er nedsættelsen af ​​HCO3 reabsorption forbigående - efter flere måneders behandling kan processen stoppe uden tilbagefald.
Hos børn er PKA præget af nedsat vækst og øget vejrtrækning som følge af hyperchlormæmisk metabolisk acidose, tørst, polyuria og blødgøring af knoglerne. Dehydrering, opkastning, febrile episoder, urolithiasis som følge af hypercalciuri, muskelsvaghed eller lammelse som følge af hypokalæmi, anfald af alvorlig livstruende acidæmi, der i nogle tilfælde er forværret af sammenfaldende sygdomme, er også mulige. Tetanier, muskelspasmer og lige konvulsioner kan forekomme under korrektion af acidose hos patienter med hypocalcic og hypokalæmi. I urolithiasis er gentagne urinvejsinfektioner farlige.
Anvendelsen af ​​alkalier til at korrigere acidose med tilsætning af kalium eller uden det fører til en dramatisk forbedring af patientens tilstand og normalisering af vækst. Muskelsvaghed og polyuri som følge af hypokalæmi falder også. Ofte hos patienter med distal PKA er vedvarende svækkelse af nyrernes evne til at koncentrere urin forbundet med urolithiasis og episoder af hypokalæmi.
Laboratorie data. Kardinale tegn på distalt PKA understøttes af metabolisk acidose med hypocarbia og hyperchlormæmi med utilstrækkelig alkalinitet i urin (pH 6,0 eller derover). Nogle gange kan pH være under 5,5. Det er også muligt at nedsætte pH i serum, hypokalæmi, overdreven udskillelse af kalium, hypercalciuri (over 4 mg / kg pr. Dag) og hypoCalcemia. På trods af metabolisk acidose reduceres den totale mængde udskilt syre (titreret syre plus ammonium, minus bicarbonat). Aminoaciduri, phosphaturia og glycosuri er fraværende. Plasmebicarbonatniveauet, hvor de sædvanligvis udskilles i urinen, forbliver normalt (23-25 ​​meq / l), men hos nogle patienter med distalt PKA reduceres tærskelværdien af ​​HCO3-. Nyrernes evne til at koncentrere urin er ofte nedsat. Maksimumsraterne efter en fast overnatning er som regel 300-500 mOsm / l. På radiografien afslører medullær nefrocalcinose og et fald i knogletætheden. Forskellen mellem Psoa i blodet og urinen efter natriumpåfyldning med bicarbonat bestemmes for at differentiere patienter med distale PKA og raske individer. Normalt er det mere end 32 mm Hg. Art., Mens med den distale PKA - 0-12 mm Hg. Art.
Proksimal PKA er også karakteriseret ved generel acidose med hyperchlormæmi. I modsætning til den distale PKA kan urinen være sur, hvis plasmahydrogencarbonat er lavt nok til fuldstændigt at genabsorbere dets ioner. Som følge af bicarbonaturia, når plasma HCO3-niveauet overskrider tærskelværdien (sædvanligvis 17-20 mmol / L), bliver urin-pH-værdien mere end 6,0-urin tilsvarende sur på baggrund af uændret udskillelse af total syre, når HCO3-niveauet bliver under tærsklen. Kaliumforløb i urinen er meget stort og stiger signifikant med stigende plasma niveauer af HCO3-. Nyrernes svækkede koncentrationsevne er mindre udtalt end med distalt PKA, men det er muligt som følge af skader på tubuli i hovedsygdommen, der manifesteres af PKA og hypokalæmi. Hvis den proksimale PKA skyldes Fanconi syndrom, påvirker sidstnævnte resultaterne af laboratorietester (se nedenfor).
Diagnose og differentiel diagnose. Distal PKA kan diagnosticeres baseret på påvisning af utilstrækkelig alkalinitet i urin (pH> 6,0) på baggrund af tegn på metabolisk acidose og uden synlig reduktion i nyrefunktionen, dvs. uden en signifikant forøgelse af blodurinstofkvælstof eller serumkreatinin, beskrives kliniske tegn og laboratoriedata. I de fleste tilfælde er der ikke behov for at udføre en test med en masse ammoniumchlorid for at bestemme den maksimale forsuring af urin, da det med en udpræget acidose indebærer en vis risiko.
Diagnose af proksimal PKA er baseret på bestemmelse af langsigtet metabolisk acidose og en lav tærskelværdi af HCO3- i tubulerne. Følgelig kan urin være sur (pH 6,0), når deres plasmaniveau overskrider tærskelniveauet i denne patient, men endnu lavere end det niveau, hvor bicarbonaturia forekommer (24-26 mmol / l). Dette kan etableres ved at bestemme tærskelværdien af ​​HCO 3 - ved infusion af natriumbicarbonat eller alkalimængde i en mængde, der er tilstrækkelig til at holde niveauet af HCO 3 i serum i området 20-22 mmol / l - mens moderat metabolisk acidose udvikler, bliver urinen utilstrækkelig alkalisk og reduceret total udskillelse af syre. I diagnosen kan anvendes og andre laboratorie- og kliniske tegn.
Ud over at etablere en diagnose af en proksimal eller distal PKA eller en af ​​mulighederne, er det nødvendigt at bestemme, om der er nogen predisponerende faktor. I hvert tilfælde er der brug for data, historie, klinik og laboratorieundersøgelser.
Nogle specifikke forhold, der kan forårsage PKA-symptomer, omfatter svær diarré, tyndtarmfistel og optagelse af syre salte eller acetazolamid carbonhydridinhibitor (diacarb), saltvand infusion, urethrosigmoidostomi, diabetes insipidus, respiratorisk alkalose, milosyre og lactosyre, aphromatectomycosis, dyspasisk diabetes, respiratorisk alkalose, milosyre og lactosyre, afrodisagmoidostomi, kronisk nyresvigt og andre metaboliske forstyrrelser, der fører til metabolisk acidose.
Forebyggelse. Undtagen i tilfælde af bekræftet konsanguinitet, kan en primær arvet PKA, når en høring med en genetiker kan være tilrådeligt, ikke advares. Under mange forhold forbundet med PKA af den proximale eller distale type bør anvendelsen af ​​giftige doser af lægemidler undgås, og der skal træffes foranstaltninger for at genkende sygdommen tidligt.
Behandling. I både dsstal og proximal PKA er hovedopgaven at sikre et normalt plasma niveau af HCO 3 - ved hjælp af stoffer og korrigere en ubalance i elektrolytbalancen, især hypokalæmi. For distal PKA kræver dette normalt introduktion af natriumbicarbonat i en dosis på 1-3 mEq / kg pr. Dag til 4 doser, med en proksimal PKA, den skal gives i mængden 5-15 mEq / kg pr. Dag og muligvis oftere. Den krævede mængde kalium er forskellig. Det er i første omgang ordineret i en dosis på 2 mmol / kg pr. Dag i form af chlorid, men børn med den proximale type PKA kan muligvis have 4-10 mmol / kg om dagen for at opretholde sit serumniveau inden for det normale interval. Alkali kan indgives i form af natriumcitrat og kalium (140 g citronsyre og 90 g natriumcitratkrystalsalt opløst i 1 liter vand). En blanding bestående af 10% opløsninger af natriumcitrat og kaliumcitrat i en sød sirup tilvejebringer 1 mmol / ml ioner af både natrium og kalium og svarer til 2 mekv / ml carbonhydridioner.
I den akutte periode af sygdommen, med markant acidose og dehydrering af barnet, er behandling med lægemidler, der kun er taget af munden, ikke tilstrækkelig. Det anbefales at injicere en intravenøs opløsning indeholdende natriumbicarbonat i en koncentration på 60-100 mmol / l og kaliumchlorid i en koncentration på 40-60 mmol / l. Mængden af ​​injiceret opløsning skal beregnes under hensyntagen til underskuddet af baser i kroppen, dvs. for at hæve niveauet af HCO3-i plasma til normen inden for 12-24 timer. Hvis niveauet af hydrogenioner i det er forhøjet (lavt pH), mere mængden af ​​bicarbonationer. Det er nødvendigt at være meget forsigtig med at undgå med for hurtig korrektion af acidose, især med hypocalcæmi og hypokalæmi, udvikling af tetany og anfald. Til forebyggelse eller udjævning af hypocalcæmi bør intravenøs calciumgluconat administreres med en dosis på 15 mg / kg calcium efter 1-2 timer. Det er nødvendigt at øge mængden af ​​vand, der forbruges til 2,5 liter / m2 om dagen på grund af nedsat koncentrationsevne hos nyrerne.
Det er vigtigt at etablere en midlertidig PKA eller en permanent, og enten udelukke den underliggende sygdom som årsag eller starte behandling af patienten. Gennem hele sit liv kan det være nødvendigt at indføre alkaliske præparater med tilsætning af kalium og konstant overvågning af tilstanden med periodisk bestemmelse i plasma af niveauet af elektrolytter og syre-base-ligevægt; udskillelse af calcium med urin kan bestemmes, da fraværet af hypercalciuri er en indikator for kompensation for acidose. Normalt udføre en kursus af vitaminterapi.
Prognose. I tilfælde af primær distal PKA er prognosen gunstig. Hvis behandlingen påbegyndes tidligt, ligger niveauet af HCO3 og andre elektrolytter i serum inden for det normale interval. Hvis diagnosen er etableret efter udviklingen af ​​processen i nyrerne og nefrocalcinosen, kan mange børn stadig have resterende funktionsforstyrrelser. Selv under denne omstændighed giver korrekt behandling dig mulighed for at skabe betingelser for en normal forventet levetid. Et lille antal børn med primær distal PKA gendannes spontant, og der kræves ingen yderligere behandling. Prognosen for den primære proksimale PKA hos børn er mindre klar, men i nogle tilfælde er spontan opsving også mulig inden for 4-12 måneder. Det er ikke så nemt at opretholde syrebasebalancen i proksimal PKA, så børnets vækst og tilstand normaliserer sjældnere.
I både distal og proksimal PKA er hovedopgaven at fastslå årsagen (systemisk sygdom eller forgiftning).